Lésions thermiques: il n’y a pas de deuxième chance en matière de premiers secours

Les ébouillantages et les brûlures sont fréquentes en médecine d’urgence. Les deux tiers surviennent à domicile, un cinquième au travail et une brûlure sévère sur vingt se produit dans un contexte suicidaire.¹ Dans son exposé lors du cours FOMF Médecine d’urgence Update Refresher, le Dr méd. Marius Schlienger, service universitaire des urgences de l’Inselspital, de Berne, a expliqué les points à prendre en compte en cas de lésions thermiques et d’hyperthermie systémique, ainsi que leur traitement.

La plupart des brûlures mentionnées dans les rapports de services des urgences ne sont pas des brûlures, mais des ébouillantages», a déclaré l’intervenant d’emblée. Ces derniers sont dus à l’effet d’une source de chaleur humide telle qu’un liquide, de l’eau, de l’huile ou de la vapeur. Les brûlures surviennent sous l’effet d’une source de chaleur sèche, par exemple au contact d’une surface chaude telle qu’une plaque de cuisson. Les flammes, la foudre, les rayonnements (p.ex. soleil ou radiothérapie), l’électricité, les produits chimiques (acides, bases) ou la chaleur de friction peuvent également provoquer des brûlures.

L’incidence des ébouillantages et des brûlures s’élève à 600 lésions légères et 2 lésions sévères pour 100000 personnes par an. Les hommes sont nettement plus souvent concernés que les femmes, avec un taux de 71%. 10% des personnes présentant des brûlures sévères sont des enfants âgés de moins de 10 ans.¹ «Les enfants présentent souvent des lésions étendues et sévères, qui surviennent généralement lorsqu’un liquide brûlant se trouvant sur la cuisinière se renverse sur eux, ce qui entraîne un ébouillantage au niveau de la tête, du cou, du thorax et des bras», a expliqué M. Schlienger.

En 2021, 133 patient·es ont été pris·es en charge au service de soins intensifs pour grands brûlés de l’Hôpital universitaire de Zurich (USZ). La surface corporelle touchée s’élevait en moyenne à 24%, les trois quarts des brûlures étaient du deuxième degré profond ou plus et le taux de mortalité de 6%.

Refroidissement déjà avant l’admission à l’hôpital

Les lésions hyperthermiques locales sont classées en cinq degrés de sévérité (1er, 2e superficiel, 2e profond, 3e, 4e), en fonction du nombre de couches cutanées touchées. «On observe rarement une lésion isolée; il s’agit le plus souvent de lésions étendues présentant un continuum de plusieurs degrés de brûlure», a expliqué l’intervenant. Dans le cas des brûlures du 1^er degré, seul l’épiderme est touché. Les plaies cicatrisent généralement sans problème et ne laissent aucune cicatrice. Les brûlures du 2^e degré sont plus profondes; elles touchent également les couches du derme, les terminaisons nerveuses et les capillaires sanguins. Au 2^e degré superficiel, les brûlures guérissent spontanément, sans laisser de cicatrice ou en laissant seulement des cicatrices légères. Au 2^e degré profond, la peau se détache spontanément sur une surface relativement étendue; les couches du derme et, parfois, les structures sous-cutanées sont touchées, ce qui entraîne la destruction de faisceaux nerveux et vasculaires. Les brûlures du 3^e degré sont encore plus profondes; les tissus, y compris les vaisseaux et les nerfs, sont complètement détruits (Fig.1). «Elles sont donc souvent moins douloureuses et les personnes concernées se rendent moins rapidement aux urgences», a précisé M. Schlienger. Les brûlures du 4^e degré touchent également les structures musculaires et osseuses. Le traitement des plaies est donc complexe.

«Il n’y a pas de deuxième chance en matière de premiers secours. Le traitement doit être initié dans un délai propice. Tout comme dans le cas de la pénombre lors d’un AVC ischémique, à savoir la zone autour des tissus déjà nécrosés sur laquelle il est encore possible d’agir sur le plan thérapeutique, on observe également, dans les cas d’ébouillantages ou de brûlures, une lésion initiale qui se carbonise immédiatement, avec autour une zone présentant une brûlure du deuxième degré («partial thickness burn») qui peut évoluer plus tard en une brûlure du troisième degré («full thickness burn»). Il convient de prendre les mesures appropriées pour empêcher ce processus ultérieur», a souligné M. Schlienger.

Pour prévenir l’aggravation des lésions tissulaires, il faut immédiatement refroidir la plaie sous l’eau courante du robinet pendant au moins 20 minutes. Ce n’est qu’ensuite qu’il faut se rendre aux urgences. «Une poche de froid ne convient pas pour le refroidissement, car elle ne nous permet pas d’extraire suffisamment d’énergie de la plaie. Il faut vraiment de l’eau courante bien froide», a-t-il ajouté. Cette approche conforme aux directives permet de réduire considérablement la profondeur de la plaie et de diminuer la surface de greffe de 15%, ce qui raccourcit la durée du traitement et réduit à la fois le risque de complications ainsi que les coûts.² La peau superficielle cicatrise en outre jusqu’à 10% plus vite.

Étant donné qu’un refroidissement prolongé comporte un risque d’hypothermie en cas de brûlures et d’ébouillantages étendus (>15% de la surface corporelle), la recommandation de refroidir longtemps doit être appliquée avec discernement. «C’est pourquoi il est recommandé, en particulier chez les enfants qui présentent souvent des lésions étendues au niveau de la tête, du cou et du tronc, de ne pas refroidir trop longtemps», a-t-il expliqué.

Une directive apporte une réponse à la question cruciale concernant les cloques

«La directive S2k de la Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e.V. (Association allemande de brûlologie) apporte une réponse à cette question cruciale concernant les cloques, qui revient régulièrement. Elle stipule qu’une plaie ne peut être évaluée et classée de manière définitive qu’une fois que les cloques ont été retirées et que la plaie a été correctement nettoyée», a déclaré l’intervenant.¹ Il existe en outre des raisons physiopathologiques justifiant le retrait des cloques, car celles-ci créent un milieu pro-inflammatoire qui s’accompagne d’une cicatrisation et d’une guérison moins favorables.

Dans la pratique, M. Schlienger a recommandé d’évaluer d’abord la sensibilité, puis de procéder à l’anesthésie locale. Pour les patient·es qui souffrent de douleurs intenses malgré un traitement analgésique efficace à base d’AINS et d’opioïdes, il est recommandé de réaliser un bloc nerveux périphérique avant de retirer les cloques. Cela rend le débridement beaucoup plus supportable. Le débridement n’étant pas toujours facile à réaliser, l’intervenant recommande la chaîne YouTube du Victorian Adult Burns Service de Melbourne, qui propose diverses vidéos montrant comment l’effectuer correctement (voir encadré).

Après le premier traitement de la plaie, il y a souvent une ligne de démarcation, ce qui explique pourquoi un nouveau débridement doit souvent avoir lieu dans les 24 à 48 heures, lors de la deuxième évaluation. Cela se fait généralement lors d’une consultation spécialisée pour les brûlés. «Il faudrait en outre proposer à tou·tes ces patient·es un suivi dans le cadre d’une consultation spécialisé dans le traitement des plaies ou la chirurgie plastique», explique M. Schlienger. Cela permet d’intervenir rapidement en cas de complications secondaires de la cicatrisation nécessitant une greffe secondaire, ou en cas de survenue de chéloïdes ou de troubles fonctionnels nécessitant une intervention.

Le transfert vers un centre de traitement des brûlés est indiqué en cas de brûlure chimique ou électrique significative (notamment liée à la haute tension). Dans le premier cas, on observe souvent des lésions secondaires, tandis qu’il y a fréquemment des lésions internes qui ne sont pas tout de suite visibles dans le second cas. Les patient·es présentant des brûlures ou des ébouillantages au niveau de zones sensibles («red zones»), telles que le visage, le cou, les mains, les pieds, les articulations, les parties génitales ou les poumons (lésion par inhalation), doivent également être orienté·es vers un centre de traitement des brûlés. En fonction de la profondeur et de l’étendue de la lésion, les brûlures du (2e degré profond), du 3e et du 4e degré, ainsi que les brûlures du 2e degré ou plus étendues sur >10% de la surface corporelle constituent une indication pour une prise en charge dans un centre de traitement des brûlés. Pour les enfants âgés de moins de 8ans ainsi que les personnes âgées, polymorbides ou à risque d’infection, par exemple celles souffrant de diabète sucré, d’une maladie artérielle occlusive ou d’autres maladies chroniques, il convient d’envisager plus tôt une orientation vers un centre spécialisé.

«Vous pouvez également demander à tout moment une consultation téléphonique auprès du service de chirurgie plastique de l’USZ ou du CHUV. Il est utile d’avoir déjà établi un dossier sur la plaie et procédé à un premier débridement, car cela permet de mieux évaluer le fond de la plaie», a conseillé M. Schlienger.

Toutes les lésions par inhalation ne se valent pas

Le terme «lésion par inhalation» recouvre trois entités distinctes qu’il convient de différencier.

Effet supraglottique de la chaleur, lésion directe des voies respiratoires supérieures: cela survient chez toutes les personnes qui se trouvent dans un environnement en feu. La chaleur et les gaz de combustion chauds agissent directement sur la muqueuse, ce qui peut entraîner des œdèmes, des bronchospasmes ainsi qu’une production massive de mucus et provoquer des troubles respiratoires très aigus. «En présence de signes cliniques tels que des brûlures au visage ou de la suie incrustée au niveau des narines, des yeux et des sourcils, il faut, jusqu’à preuve du contraire, supposer une lésion par inhalation sévère», a déclaré l’intervenant.

Effets infraglottiques des produits chimiques/de combustion inhalés: l’inhalation de chaleur, de produits chimiques ou de combustion ayant un effet pro-inflammatoire entraîne un bronchospasme et une bronchorrhée, et peut provoquer un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Le Vanderbilt University Medical Center, dans le Tennessee, a publié une directive contenant des instructions étape par étape sur la prise en charge des lésions par inhalation (voir encadré).

Intoxication par inhalation: il ne s’agit à proprement parler pas d’une lésion, mais d’une intoxication systémique au monoxyde de carbone et au cyanure, qui ne survient qu’en cas d’incendie dans des espaces clos. Le cyanure provient de la mousse des meubles rembourrés en feu, tels que les matelas, les canapés et les fauteuils. «Une intoxication au cyanure doit impérativement être envisagée chez toutes les personnes qui se trouvaient dans des espaces clos en feu, qui sont inconscientes et/ou qui présentent une acidose lactique», a souligné M. Schlienger. Le traitement consiste en une perfusion rapide de 5 grammes de Cyanokit (hydroxycobalamine/vitamine B12).

Dans la pratique quotidienne, il n’est pas toujours facile de déterminer s’il s’agit d’une lésion par inhalation. «Lorsque >15% de la surface corporelle sont brûlés, on observe pratiquement toujours une lésion par inhalation»,³ a-t-il expliqué. En cas de brûlures légères, il convient généralement de rechercher dans les comptes-rendus des services de sauvetage d’éventuels signes de lésion par inhalation, par exemple un incendie dans un espace clos.

Crampes, œdèmes, syncopes du fait de la chaleur et coups de chaleur

Pour finir, M. Schlienger a abordé la question des lésions hyperthermiques systémiques. Celles-ci sont classées en quatre niveaux qui forment un continuum.⁴

Les crampes musculaires et les œdèmes au niveau des chevilles provoqués par l’activité physique sont les moins problématiques. Les personnes concernées peuvent se venir en aide elles-mêmes en cessant toute activité physique.

Les syncopes de chaleur sont un peu plus risquées. Elles surviennent souvent au début de la saison chaude, lorsque l’acclimatation est encore insuffisante. La chaleur provoque une vasodilatation, qui entraîne une diminution du flux sanguin veineux et, finalement, une syncope. Le fait de rester debout pendant de longues périodes (p.ex. en uniforme) est une cause fréquente de syncope du fait de la chaleur.

Le niveau suivant est celui de l’épuisement du fait de la chaleur, les premiers signes d’insuffisance cardiovasculaire surviennent déjà, accompagnés d’hypotension et de fatigue. Les personnes concernées présentent une température corporelle >38°C, mais encore <40°C. Aucun dysfonctionnement des organes cibles n’est encore observé. Tout comme pour la syncope du fait de la chaleur, le potentiel de guérison spontanée est élevé en cas d’épuisement du fait de la chaleur, à condition que les personnes concernées se mettent à l’ombre et se reposent.

Le quatrième niveau, le coup de chaleur, constitue une situation potentiellement mortelle. Il se caractérise par une température corporelle >40°C et une encéphalopathie obligatoire, qui peut se manifester par une ataxie, des convulsions ou un coma, et qui peut entraîner un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) non spécifique, une défaillance multiviscérale et, finalement, le décès. On distingue deux types de coup de chaleur: l’«exercise-induced heat stroke» et le coup de chaleur classique.

Le premier touche principalement les athlètes; les personnes concernées présentent une hyperhidrose et, généralement, une acidose lactique ainsi qu’une alcalose respiratoire compensatoire. «Avec un faible taux de mortalité de 5%, ce type de coup de chaleur est pourtant l’une des principales causes de décès chez les jeunes athlètes. Il n’y a pratiquement aucun décès recensé sous traitement», a souligné M. Schlienger.

Le coup de chaleur classique affecte principalement les personnes âgées. Les personnes concernées sont généralement déshydratées. Le taux de mortalité se situe entre 10 et 60%; si la température corporelle >42°C persiste, il grimpe jusqu’à 80%. «L’été caniculaire de 2003, qui a fait 70000 victimes dans l’UE, en est un exemple frappant et tragique. La moitié d’entre elles sont décédées à domicile, sans pouvoir se prendre en charge», a déclaré M. Schlienger. Les voitures garées constituent également un risque important en été. Lorsqu’elles sont exposées au soleil, la température intérieure atteint 70°C en un quart d’heure. «À cette température, on peut cuire de la viande à basse température. Et c’est exactement ce qui se passe aussi avec les enfants ou les animaux restant dans l’habitacle. Ils courent un danger de mort immédiat», a-t-il averti.

Comme le montre une étude, la mesure de premiers secours la plus efficace pour traiter un coup de chaleur potentiellement mortel consiste à plonger la personne concernée dans de l’eau froide, voire très froide. Toutes les autres méthodes, par exemple asperger la personne d’eau froide, appliquer des poches de froid ou des couvertures réfrigérantes, ou encore plonger les mains et/ou les pieds de la personne dans de l’eau froide, sont nettement moins efficaces.⁶ «Si l’on ne dispose pas d’une baignoire, comme c’est le cas dans notre salle de réanimation, un sac mortuaire peut servir au refroidissement. Ces sacs sont bon marché et on en trouve partout. On peut y plonger les personnes concernées dans de l’eau avec des glaçons, des pieds jusqu’au cou», a expliqué l’intervenant. Cela est également possible lorsque les patient·es sont sous surveillance complète. La température corporelle doit être surveillée en permanence, tout en restant attentif aux dysfonctionnements organiques tels que les déséquilibres électrolytiques, la rhabdomyolyse, la cardiomyopathie, les troubles de la fonction hépatique et de la coagulation, ainsi que le SDRA. Le refroidissement actif peut être interrompu dès que la température corporelle est inférieure à 39°C. Les personnes concernées doivent ensuite rester sous surveillance pendant plusieurs heures, car il existe un risque de rebond.⁵

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