Scores de risque contre évaluation médicale dans l’évaluation des patients susceptibles d’avoir un syndrome coronarien aigu

Les scores de risque clinique permettant d’évaluer le risque de syndrome coronarien aigu sont-ils encore d’actualité à l’heure des dosages de la troponine cardiaque ultrasensible (hs-cTn)? Nous avons comparé les scores de risque courants avec l’évaluation clinique d’un médecin pour évaluer le risque de syndrome coronarien aigu.

Les douleurs thoraciques constituent l’une des causes les plus fréquentes de visite aux urgences, avec environ 15 millions de visites chaque année en Europe et en Amérique du Nord.^1,2 Les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu (SCA),en particulier ceux présentant un infarctus du myocarde aigu (IMA), doivent être diagnostiqués le plus rapidement possible afin de permettre un traitement rapide. Dans ce contexte, une stratification correcte du risque est essentielle.^3,4Lorsque les dosages de troponine cardiaque (cTn) à faible sensibilité ont été utilisées dans la pratique clinique, de nombreux scores de risque clinique ont été développés afin d’améliorer l’évaluation du risque. Il ne s’agit pas seulement d’identifier les patients à haut risque, mais aussi, et surtout, d’identifier rapidement les patients à faible risque de SCA, dont la majorité peuvent quitter les urgences et être traités en ambulatoire.^5–9 Il n’est toutefois pas certain que les scores de risque continuent d’apporter une valeur ajoutée à la prise en charge des patients après le développement et l’introduction clinique de la troponine cardiaque ultrasensible (hs-cTn).^10,11 Le présent travail compare la signification clinique de cinq scores de risque courants avec l’évaluation clinique du médecin en charge aux urgences.

Scores de risque

Les scores de risque fréquemment utilisés et établis sont les suivants: le score HEART («History, ECG, Age, Risk factors, Troponin»), le score T-MACS («Troponin only Manchester Acute Coronary Syndrome decision aid»), le score EDACS («Emergency Department Assessment of Chest Pain Score»), le score GRACE («Global Registry of Acute Coronary Events risk predictor») et le score TIMI («Thrombolysis In Myocardial Infarction»). Ils diffèrent fortement en ce qui concerne les paramètres pris en compte et ont été développés pour différentes populations. Les scores HEART, T-MACS et EDACS ont été spécifiquement développés pour les patients présentant des douleurs thoraciques aiguës. En revanche, les scores GRACE et TIMI ont été dérivés dans des cohortes de patients présentant un SCA confirmé.^5–9 Les composantes des différents scores de risque et la classification des risques sont résumées dans la Figure 1.

Fig. 1: Vue d’ensemble des scores pour l’évaluation du risque de syndrome coronarien aigu, y compris les critères de faible risque

Évaluation clinique du médecin aux urgences

En opposition aux scores de risque, on trouve l’évaluation clinique du médecin («integrated clinical judgment», ICJ). L’ICJ comprend l’anamnèse, l’examen clinique, un ECG 12 dérivations et les paramètres de laboratoire, y compris la première valeur de troponine cardiaque. Nous avons comparé les scores de risque avec l’ICJ. L’évaluation médicale a été demandée à chaque fois avant de recevoir les résultats du deuxième dosage de la troponine ou d’un diagnostic approfondi, par exemple d’une échocardiographie ou d’une angiographie coronaire.

Dans les 90 minutes suivant l’admission des patients aux urgences, les médecins ont évalué la probabilité d’un SCA à l’aide d’une échelle visuelle analogique avec des valeurs de probabilité allant de 0 à 100%. Les patients ont été répartis en classes de risque sur la base de cette indication: risque faible (≤10%), risque intermédiaire (11−79%) et risque élevé (≥80%).

Méthodologie

Dans le cadre d’une analyse secondaire d’une étude multicentrique prospective (12 centres dans cinq pays européens), les scores de risque ont été comparés avec l’ICJ. Les patients adultes qui se sont présentés aux urgences avec des douleurs thoraciques aiguës ont été inclus. En revanche, les patients sous dialyse souffrant d’insuffisance rénale terminale, ceux pour lesquels un diagnostic clair n’a pas pu être posé et ceux pour lesquels les éléments pour le calcul des scores de risque n’ont pas tous été recueillis ont été exclus.

Tous les patients ont été contactés par l’équipe de l’étude 3, 12 et 24 mois après leur sortie. Les informations sur le décès des patients ont été obtenues à partir des données des hôpitaux, des médecins de famille ou du registre national des décès. Deux cardiologues indépendants ont évalué les événements cardiaques majeurs (MACE) et ont posé le diagnostic final. Les MACE comprennent les décès de toutes causes, les arrêts cardiaques, les tachyarythmies ventriculaires, les blocs auriculoventriculaires de haut grade, le choc cardiogénique et l’IMA, y compris l’événement index, et l’angor instable, qui nécessite une revascularisation coronarienne urgente dans les 24 heures. Le diagnostic d’IMA a été posé conformément à sa définition universelle et aux directives actuelles.¹²

Statistiques

La précision pronostique et diagnostique des scores de risque ainsi que de l’évaluation clinique a été calculée sur la base de l’aire sous la courbe (ASC). En outre, la certitude concernant l’exclusion d’un MACE dans les 30 jours a été comparée en utilisant la valeur prédictive négative (VPN) et la sensibilité.

Résultats

L’analyse principale a comparé les scores de risque HEART, GRACE et TIMI avec l’évaluation clinique. Les cinq scores ont pu être calculés dans une analyse secondaire. Les données de 4551 patients ont été utilisées pour l’analyse principale. Parmi eux, 1110 (24,4%) ont présenté au moins un MACE dans les 30 jours. Sur la base des valeurs ASC, nous avons pu mettre en évidence une précision pronostique élevée pour les MACE à 30 jours pour les scores HEART et GRACE, mais aussi pour l’ICJ. En comparaison, le score TIMI a obtenu de moins bons résultats.

Une analyse secondaire a comparé les scores HEART, GRACE, TIMI, T-MACS et EDACS avec l’ICJ dans une cohorte de 2849 patients. Des résultats comparables à ceux de l’analyse principale ont été obtenus pour les scores HEART et GRACE. De plus, une bonne précision pronostique a également été démontrée pour le score T-MACS. Le score EDACS a en revanche donné des résultats significativement moins bons.

La VPN pour l’identification des patients à faible risque, et donc pour l’indication d’une éventuelle prise en charge ambulatoire, était élevée lors de l’utilisation des scores HEART, GRACE et T-MACS. Les scores TIMI et EDACS ont donné de moins bons résultats.

Discussion

Le présent travail vise à comparer les scores de risque établis avec l’évaluation clinique du médecin du risque de SCA. Les conclusions montrent que la précision pronostique de l’ICJ pour les MACE à 30 jours n’est pas inférieure aux scores de risque établis et constitue donc une alternative pour la pratique clinique quotidienne. L’ICJ devrait toutefois uniquement être utilisée aux urgences, car l’utilisation d’un dosage de la hs-cTn est une condition préalable pour garantir la précision ainsi que la sécurité de l’ICJ. Des études ultérieures devront montrer si l’évaluation clinique en ambulatoire, par exemple en utilisant les dosages de la troponine au point d’intervention, donne des résultats similaires.

Résumé

Les scores HEART, GRACE et T-MACS, ainsi que l’ICJ non structurée du médecin en charge ont démontré de bons résultats pour la stratification du risque des patients susceptibles d’avoir un syndrome coronarien aigu. Il convient toutefois de discuter de la question de savoir si l’effort nécessaire pour calculer les scores en vaut vraiment la peine lorsque l’évaluation du médecin non structurée donne des résultats comparables.