Comment évaluer la réponse au traitement?

Comment les symptômes de l’asthme sont-ils évalués? Quel questionnaire convient à cet effet et le fait qu’il soit rempli par le personnel soignant ou les personnes concernées joue-t-il un rôle? Comment la réponse au traitement est-elle évaluée pour déterminer si le traitement est adapté? Le Pr Dr méd. Jörg D. Leuppi, PhD, Chief Medical Officer (CMO) et chef de l’Institut universitaire de médecine interne, Hôpital cantonal de Bâle-Campagne, a consacré sa présentation à ces questions.

L’un des objectifs du traitement moderne de l’asthme est le contrôle des symptômes à long terme. Cela signifie qu’aucun symptôme ou que peu de symptômes surviennent et que les personnes concernées ne sont pas limitées par la maladie dans leur vie quotidienne.¹ Un autre objectif est de réduire les risques à long terme, d’éviter les exacerbations et de maintenir ou d’améliorer la fonction pulmonaire. Dans la mesure du possible, cet objectif doit être atteint sans recourir au traitement systémique par des corticoïdes oraux et sans effet indésirable des médicaments contre l’asthme.¹ Il ne suffit donc pas de se concentrer sur les symptômes, car même les patient·es présentant peu de symptômes peuvent souffrir d’exacerbations sévères, par exemple à cause de facteurs déclenchants tels que des allergènes ou des virus.¹

Critères de contrôle de l’asthme

Les directives de la Global Initiative for Asthma (GINA) évaluent le contrôle de l’asthme sur la base des symptômes diurnes et nocturnes, des limitations des activités et de l’utilisation de médicaments à la demande (Tab.1).¹ Il existe en outre le test de contrôle de l’asthme (ACT), un questionnaire standardisé qui interroge les mêmes critères et attribue jusqu’à 5 points par réponse. Un score total de 25 points indique que l’asthme est bien contrôlé. S’il se situe entre 24 et 20, l’asthme est contrôlé. S’il est inférieur ou égal à 19 points, l’asthme est considéré comme non contrôlé.²

Tab.1: Niveau de contrôle des symptômes de l’asthme (modifié selon la Global Initiative for Asthma: www.ginasthma.org)¹

David Miedinger et ses collègues ont publié en 2011 une étude qui avait examiné la corrélation entre le questionnaire GINA et l’ACT. Ils ont pu montrer qu’environ 27% des patient·es présentaient un asthme contrôlé en utilisant l’évaluation GINA, effectuée par les médecins de premier recours, alors qu’environ 11,5% présentaient un asthme contrôlé en utilisant l’ACT, rempli par les personnes concernées. Au total, 65% des résultats des deux évaluations concordaient et 35% divergeaient. Dans environ 85% des résultats non cohérents, l’ACT sous-estimait le contrôle de l’asthme selon la classification GINA.³

Une grande étude américaine portant sur plus de 1000 personnes souffrant d’asthme sévère a examiné dans quelle mesure les évaluations du contrôle de l’asthme par les patient·es et leurs médecins concordaient. Au début, les patient·es ont rempli l’ACT et les médecins ont donné leur avis sur le contrôle de l’asthme de leurs patient·es. 67% des personnes présentaient un asthme non contrôlé selon l’ACT par rapport à 44% selon l’évaluation des médecins. Parmi les patient·es dont l’asthme était considéré comme non contrôlé par les médecins, l’ACT l’a confirmé dans 85% des cas, alors qu’il ne l’a confirmé que dans 46% des cas chez les patient·es dont l’asthme était considéré comme contrôlé.⁴En règle générale, les patient·es étaient plus susceptibles de rapporter une amélioration grâce au traitement que les médecins. Ces derniers ont indiqué une amélioration de l’asthme chez 71% des patient·es et aucune amélioration ou une aggravation chez 29%. En revanche, 90% des patient·es ont rapporté une amélioration de l’asthme et seul·es 10% n’ont observé aucun effet ou une aggravation. Lorsque les patient·es remplissaient l’ACT, le résultat était toutefois différent et moins positif.⁴

Prévention des exacerbations, amélioration de la fonction pulmonaire

Il est également important de demander aux patient·es s’il·elles ont connu des exacerbations. Un indice est la prise de corticoïdes oraux. Un autre est de savoir si des antibiotiques ont été prescrits dans le cabinet du médecin de premier recours pour des problèmes respiratoires. L’objectif est de réduire ou de prévenir les exacerbations, et donc de diminuer ou d’arrêter l’utilisation des corticoïdes.¹

Dans ce contexte, les éventuelles comorbidités doivent être prises en compte et traitées. Les patient·es souffrant d’asthme sévère et difficile à contrôler présentent souvent des comorbidités (voir à droite), qui augmentent généralement avec l’âge.⁵

Pour évaluer la réponse à une biothérapie, un groupe de travail espagnol a mis au point un score qui, outre le test de la fonction pulmonaire, prend en compte le nombre d’exacerbations, l’ACT et l’utilisation de corticoïdes oraux (Tab.2). Comme l’ACT, il accorde un certain nombre de points pour chaque paramètre, et plus ce nombre est élevé (10 points maximum), meilleure est la réponse au traitement.^6,7

Tab.2: Le score EXACTO aide à évaluer la réponse au traitement (modifié selon Alvarez-Gutiérrez FJ et al. 2022 et Laorden D et al. 2025)^6,7

Si l’on veut savoir par où commencer chez les patient·es qui ne répondent pas ou seulement partiellement au traitement, les paramètres doivent être évalués indépendamment les uns des autres. Une étude du monde réel menée aux États-Unis a utilisé les données du registre international de l’asthme sévère pour évaluer la réponse au traitement dans la pratique.⁸ Plus de 2000 patient·es ont été réparti·es entre ceux·elles traité·es par des médicaments biologiques (anti-IgE, anti-IL5/IL5R, anti-IL4/13) et ceux·elles qui ne l’étaient pas, avec une durée de suivi d’au moins 24 semaines. Pour la réponse, une augmentation du VEMS ≥100ml, un meilleur contrôle de l’asthme, une réduction du taux annuel d’exacerbations de ≥50% et la prise de corticoïdes à long terme ont été évalués. Une réponse était définie par l’amélioration de la fonction pulmonaire, la réduction des exacerbations de moitié, l’amélioration du contrôle de l’asthme et la réduction des corticoïdes. Pour qu’un·e patient·e soit considéré·e comme un·e super-répondeur·se, son VEMS devait augmenter de plus de 500ml, il·elle ne devait pas avoir d’exacerbation, son asthme devait être bien contrôlé et il·elle ne devait pas prendre de corticoïdes. Si l’on examine les différents paramètres séparément, 32% des patient·es sont des super-répondeur·ses en termes de taux d’exacerbations, mais seulement 19% en termes d’augmentation du VEMS. La Figure 1 montre les résultats du groupe ayant reçu une biothérapie. Ces catégories permettent au personnel soignant de voir où les objectifs thérapeutiques ont été atteints et où ils ne l’ont pas été.⁸

Fig.1: Proportion de super-répondeur·ses, de répondeur·ses et de non-répondeur·ses sous biothérapie dans les différents paramètres (modifiée selon Denton E et al. 2024)⁸

Facteurs influençant le contrôle de l’asthme

Un coup d’œil au registre suisse de l’asthme sévère (SSAR) montre que l’indice de masse corporelle (IMC), l’utilisation de médicaments d’urgence et de corticoïdes oraux sont des facteurs prédictifs négatifs d’un meilleur contrôle de l’asthme, tandis que l’utilisation de médicaments biologiques est un facteur prédictif positif.⁹ Si elle est envisagée, la biothérapie doit être administrée pendant quatre à six mois afin de déterminer si les patient·es y répondent; en cas de réponse partielle, la phase doit être prolongée à douze mois. Pendant cette période, les patient·es doivent être examiné·es régulièrement afin de déterminer si les objectifs ont été atteints, et lesquels.¹⁰

Si la réponse n’est pas optimale, il faut en rechercher la cause et l’éliminer si possible: si cela est dû au médicament (dose insuffisante, effets secondaires, troubles immunitaires), il est possible de passer à une autre préparation à un autre dosage. Si l’absence de réponse est due à la maladie, la question se pose de savoir quel est le phénotype de l’asthme et s’il s’agit bien d’asthme. Si la cause se trouve chez le·a patient·e même, comme la non-observance thérapeutique, le tabagisme ou des comorbidités qui ne sont pas traitées de manière optimale, ces problèmes doivent être abordés et résolus avant de passer à un autre médicament.¹⁰