Nouveaux traitements contre le Covid-19

Les choses bougent dans le domaine des pharmacothérapies contre le Covid-19. De nouveaux médicaments sont autorisés, tandis que d’autres ont perdu de leur efficacité face aux nouvelles variantes du SARS-CoV-2. La Prof. Dre méd. Nina Khanna, de l’Hôpital universitaire de Bâle, a résumé les développements lors du congrès annuel des pneumologues suisses.

Traitement ambulatoire précoce du Covid-19

Traitements par anticorps monoclonaux

Jusqu’en novembre 2021, l’association des anticorps monoclonaux (mAb, «monoclonal antibodies») casirivimab et imdevimab (Ronapreve®) était un moyen efficace de réduire le risque d’hospitalisation et de décès chez les personnes présentant une infection confirmée par le SARS-CoV-2 et à risque élevé d’une forme grave de Covid-19. Cependant, avec l’apparition du variant Omicron BA.1, le traitement combiné a perdu son efficacité,¹ contrairement à deux autres traitements par mAb, le sotrovimab et le tixagevimab/cilgavimab (Evusheld®)^a. Le sotrovimab (Xevudy®) dispose d’un «pan-sarbecovirus binding-site» et neutralise les variantes SARS-CoV-1 et SARS-CoV-2. Dans l’étude COMET-ICE, le mAb mis au point à Bellinzone a réduit de 85% le risque relatif (RR) d’hospitalisation ou de décès à 29 jours chez les patients non vaccinés présentant des symptômes de Covid-19 depuis ≤5jours et ayant au moins un facteur de risque d’évolution vers une forme grave de la maladie.²

Médicaments antiviraux

De grands espoirs ont été placés dans le molnupiravir^b, un promédicament capable d’inhiber la réplication du SARS-CoV-2 dans le traitement précoce. Les résultats de l’étude MOVe-OUT ont toutefois été moins bons que prévu, avec une incidence d’hospitalisations et de décès de 6,8% et de 0,1%, vs 9,7% et 1,3% avec le placebo.³ Le traitement précoce par l’antiviral remdésivir (Veklury®), évalué dans le cadre de l’étude PINETREE, a réduit de 87% le risque d’hospitalisations et de décès toutes causes confondues en lien avec le Covid-19, comparativement au placebo.⁴ Il est intéressant de noter que la charge virale dans les voies respiratoires supérieures, et donc le risque de transmission, ne semblent pas être influencés par le traitement par remdésivir. Pour la combinaison antivirale orale avec nirmatrelvir et ritonavir (Paxlovid®)^c les résultats de l’étude EPIC-HR publiés récemment montrent que l’administration précoce du traitement combiné a permis de réduire d’environ 89% le risque de progression de la maladie chez les patients à risque élevé positifs au Covid-19.⁵ La charge virale dans les voies respiratoires a diminué d’un facteur de 10 par rapport au placebo avec le traitement antiviral combiné.

Autres médicaments

L’étude TOGETHER a montré qu’un traitement de 10 jours par la fluvoxamine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, réduisait le risque de traitement d’urgence ou d’hospitalisation chez les patients à risque élevés positifs au SARS-CoV-2 et symptomatiques.⁶ L’étude PRINCIPLE a montré que les patients positifs au SARS-CoV-2 présentant un risque accru de complications en raison de leur âge et de leurs comorbidités se remettaient plus rapidement du Covid-19 lorsqu’ils étaient traités par budésonide en inhalation (800µg 2fois par jour).⁷

Limitations des nouveaux traitements

La pertinence des résultats des études mentionnées ici est limitée dans le contexte de la vague actuelle d’Omicron, car les études incluaient des patients porteurs des variantes virales circulant plus tôt. De plus, seules des personnes non vaccinées ont été incluses dans les études. L’effet du molnupiravir sur la progression de la maladie semble moins efficace que celui de le mAb sotrovimab ou des traitements antiviraux par remdésivir et par nirmatrelvir/ritonavir. Mais ils ont également leurs limites. En effet, le sotrovimab présente une efficacité limitée contre le variant Omicron BA.2; dans le cas du nirmatrelvir, l’association avec le ritonavir, un inhibiteur du CYP-3A4 qui renforce la pharmacocinétique du nirmatrelvir, comporte un risque accru d’interaction avec d’éventuels médicaments pris en concomitance. Le traitement antiviral parentéral par remdésivir s’est également révélé être un défi pour les patients et les hôpitaux, car les patients doivent se rendre à l’hôpital pendant trois jours consécutifs pour ce traitement. L’augmentation massive des traitements par anticorps depuis septembre 2021 avait déjà posé un problème logistique aux hôpitaux. Cela a par exemple été simplifié aux Etats-Unis par la mise en place de services en «drive-in».

Nouveaux traitements contre le Covid-19 pour les patients hospitalisés

«Jusqu’en février 2021, les stéroïdes systémiques étaient le seul traitement salvateur pour les patients atteints de Covid-19 dans un état grave», a déclaré la spécialiste. Seul le traitement par tocilizumab (Actemra®), un anticorps dirigé contre les récepteurs de l’interleukine-6, a permis de réduire la mortalité à 28 jours (31% vs 35%) et d’augmenter la probabilité de sortir vivant de l’hôpital (57% vs 50%) chez les patients atteints de Covid-19 dans un état critique, par rapport au traitement standard.⁸ Les patients recevant en plus des stéroïdes systémiques ont significativement bénéficié du traitement.

L’étude COV-BARRIER évaluant l’inhibiteur des Janus kinases baricitinib (Olumiant®) chez des patients atteints de Covid-19 hospitalisés et présentant des marqueurs inflammatoires élevés a été publiée en septembre 2021. Aucune différence significative n’a été observée par rapport au placebo en ce qui concerne le critère d’évaluation primaire combiné (progression de la maladie ou décès à 28 jours) (27,8% vs 30,5%, p=0,18).⁹ La mortalité totale à 28 jours était toutefois significativement plus faible dans le groupe baricitinib (8% vs 13%, p=0,0018).¹⁰ Les recommandations actuelles des organismes de santé internationaux et nationaux et des associations professionnelles pour le traitement du Covid-19 chez les patients présentant un risque accru d’évolution vers une forme grave de la maladie et les patients dans un état critique sont résumées dans la Figure 1.

Perspectives

La pharmacothérapie du Covid-19 continue d’évoluer. En effet, à l’heure actuelle, plus de 200 mAb et différents antiviraux sont en cours de développement. Dans le traitement des patients immunosupprimés, la combinaison d’un mAb et d’un traitement antiviral devrait gagner en importance. Le développement d’une forme d’administration orale de remdésivir constitue un complément important à l’arsenal existant. «La mesure initiale la plus importante pour prévenir le Covid-19 grave reste toutefois l’initiation d’une immunité spécifique par le biais de la vaccination», explique N. Khanna.

^a Pas encore autorisé en Suisse. Une demande d’autorisation a été déposée auprès de Swissmedic en février 2022 pour le tixagevimab/cilgavimab.¹⁰ En attendant la décision d’autorisation, le médicament peut être mis sur le marché sans autorisation, conformément à l’Ordonnance 3 sur les mesures destinées à lutter contre le coronavirus, pour la prévention de l’infection chez les personnes immunosupprimées.^11,12 Dans ce contexte, le produit doit être utilisé exclusivement en conformité avec les recommandations de la CFV/SSI (Commission fédérale pour les vaccinations/Société Suisse d’Infectiologie).¹³

^b Pas encore autorisé en Suisse.

^c Le 15.6.2022 Swissmedic a autorisé pour une durée limitée de deux ans le médicament Paxlovid, qui pouvait déjà être prescrit en Suisse en vertu de l’ordonnance 3 Covid-19.¹⁴

Source:

Littérature: