Mieux vaut arrêter le médicament biologique ou l’antimétabolite?

La question de savoir si un traitement en association comprenant un médicament biologique et un antimétabolite peut faire l’objet d’une désescalade chez les patients atteints de la maladie de Crohn a été examinée dans le cadre d’un protocole contrôlé randomisé. Résultat: le médicament biologique ne doit pas être arrêté.

Dans le cadre du traitement de la maladie de Crohn (MC), l’infliximab est généralement associé à des antimétabolites, notamment l’azathioprine, la 6-mercaptopurine et le méthotrexate. L’azathioprine et son métabolite, la 6-mercaptopurine, inhibent les fonctions des lymphocytes T et peuvent provoquer leur apoptose; le méthotrexate, en tant qu’antagoniste de l’acide folique, inhibe de manière compétitive et réversible l’enzyme dihydrofolate réductase (DHFR). L’utilisation à long terme de ces traitements en association peut toutefois entraîner des effets secondaires indésirables et des problèmes d’observance au traitement. Il n’est donc pas rare que les praticiens, mais surtout les patients, souhaitent une désescalade du traitement visant à une prise en charge en monothérapie. Ceci soulève inévitablement la question de savoir s’il faut arrêter le médicament biologique ou l’antimétabolite dès qu’une rémission sans stéroïdes est obtenue.

Étude SPARE

Les résultats d’une étude internationale, multicentrique et randomisée, qui a examiné pendant deux ans les taux de poussées et le temps de rémission après l’arrêt de l’infliximab (IFX) ou de l’antimétabolite, en comparaison avec la poursuite du traitement en association, permettent désormais de répondre à cette question. Pour la réalisation de cette étude, des patients atteints de MC qui avaient suivi un traitement associant l’IFX à un antimétabolite pendant au moins 8 mois et qui étaient en rémission sans stéroïdes depuis au moins 6 mois dans le cadre de ce traitement en association, ont été recrutés dans 64 centres. Les patients ont été affectés par randomisation dans trois bras et ont soit poursuivi le traitement en association (bras A), soit arrêté l’IFX (bras B) soit cessé de prendre l’antimétabolite (bras C). En cas de poussée, ils reprenaient le traitement en association et la posologie d’IFX était optimisée (dose maximale de 10mg/kg). Une poussée était définie par l’indice d’activité de la MC (CDAI) et par un marqueur objectif de l’inflammation (CRP ou calprotectine fécale). Outre les deux critères d’évaluation primaires, à savoir le taux de poussées et le temps de rémission, le critère d’évaluation secondaire «échec du traitement», défini par des complications ou la non-obtention d’une nouvelle rémission après l’escalade du traitement, a également été relevé.

Résultats

Sur 254 patients dépistés, 211 ont été randomisés, cinq avaient retiré leur consentement et un n’était plus disponible pour le suivi ce qui a permis d’affecter par randomisation 205 patients dans les trois bras de l’étude, dans des proportions à peu près égales, et en ayant recours à des paramètres cliniques bien comparables. L’évaluation a montré que l’arrêt de l’IFX, en comparaison avec la poursuite du traitement en association, était associé à une incidence plus élevée de poussées. Ce n’était pas le cas après l’arrêt de l’antimétabolite.

Sur une durée de deux ans, le taux de poussées a été de 14% sous traitement en association, de 40% après l’arrêt de l’IFX et de 10% après l’arrêt de l’antimétabolite. Les différences entre le bras B et les bras A et C étaient significatives. En revanche, aucune différence significative n’a été observée entre les différents bras concernant le temps de rémission, les patients étant en rémission depuis environ 1,9 année sur deux années. Au total, 39 poussées sont survenues au cours de l’étude, dont 28 ont été traitées selon le protocole défini au préalable. Il s’est avéré que la reprise du traitement par l’IFX a entraîné une rémission rapide chez 22 des 23 patients. Cette réponse rapide lors de la reprise du traitement est également la raison pour laquelle aucune différence n’a été constatée entre les groupes concernant le temps de rémission, comme l’a souligné Édouard Louis de l’Hôpital universitaire de Liège (Belgique) lors de la présentation des données. Un échec du traitement a été observé chez quatre patients dans les bras A et B et chez trois patients dans le bras C. Aucune tumeur maligne n’est apparue, les complications infectieuses ont été rares avec un cas de tuberculose dans le bras C et deux infections graves dans le bras B.

Bilan

Édouard Louis conclut de ces données qu’avec un traitement en association, les patients sont surtraités, tout au moins dans le cas de la population de patients étudiée ici, et que l’on peut se passer de l’antimétabolite.