Le traitement de l’hépatite C au cabinet du médecin de famille

Les médecins de famille jouent un rôle important dans l’identification des patients atteints d’hépatite C. Depuis le début de cette année, ils peuvent également traiter eux-mêmes leurs patients et ne sont plus tenus de les adresser à un spécialiste. Lors du WebUp Infectiologie, le PD Dr méd. Dominique Braun a expliqué ce à quoi il faut veiller.

Le virus de l’hépatite C (VHC) est un virus à ARN monocaténaire de la famille des flavivirus, dont le seul hôte est l’homme. Il existe six sous-types de VHC, dont la détermination était jusqu’à présent tout à fait décisive pour le choix et la durée du traitement. «Avec les nouveaux traitements, la détermination du génotype a perdu quelque peu de son importance, mais il y a encore suffisamment de raisons de procéder de cette manière. Je vous recommande donc de toujours déterminer le génotype lorsque vous diagnostiquez une infection active par le VHC», explique le PD Dr méd. Dominique Braun, médecin chef de clinique à responsabilité accrue, à la Clinique des maladies infectieuses et d’hygiène hospitalière de l’Hôpital universitaire de Zurich. En Suisse, ce sont surtout les génotypes 1, 3 et 4 qui sont présents.

Un dépistage basé sur le risque est essentiel

Le plus insidieux concernant l’infection par le VHC est qu’elle ne devient symptomatique que chez environ 20% des patients infectés. De plus, les symptômes sont généralement peu spécifiques et peuvent être légers. On estime donc que l’infection n’a pas (encore) été diagnostiquée chez près de la moitié des 120 à 200 millions de personnes atteintes d’une infection chronique par le VHC dans le monde. En outre, contrairement à l’infection par le virus de l’hépatite B, qui ne devient chronique que dans 5–10% des cas, l’infection aiguë par le VHC évolue vers une infection chronique dans 50–85% des cas. Celle-ci entraîne dans jusqu’à 35% des cas une cirrhose/fibrose hépatique, avec toutes les conséquences que cela engendre, dans un délai de 20 à >25 ans.¹ Il est donc essentiel de procéder à un dépistage basé sur les risques afin d’éviter de poser le diagnostic lorsque l’infection a atteint le stade de la cirrhose. D’autant plus que les traitements actuels permettent presque toujours de guérir une infection par le VHC. «En raison du long délai jusqu’à l’apparition de lésions hépatiques, il reste suffisamment de temps pour diagnostiquer l’hépatite C avant», explique D. Braun.

Les lacunes en termes de pose de diagnostic et de traitement doivent être comblées

Toutefois, il reste encore beaucoup à faire concernant le taux de diagnostic et de traitement. De gros efforts doivent encore être fournis pour atteindre l’objectif de la «Swiss Hepatitis Strategy 2014–2030», à savoir l’élimination de l’hépatite C en Suisse d’ici à 2030.² En Suisse, on estime à environ 32000 le nombre de personnes infectées par le VHC. On présume que l’infection n’a pas encore été diagnostiquée chez au moins un tiers d’entre eux.³ Les trois quarts des infections par le VHC concernent sans doute les baby-boomers,⁴ raison pour laquelle cette population devrait être dépistée une fois dans sa vie par un test de détection des anticorps anti-VHC. D’autres indications pour le dépistage du VHC basé sur le risque sont résumées dans le Tableau 1.

Dépistage et traitement au cabinet du médecin de famille

«En tant que médecin de premier recours, vous jouez un rôle central dans l’identification des personnes infectées par le VHC. Mais depuis peu, vous êtes aussi impliqués dans leur prise en charge; en effet, depuis début 2022, vous pouvez également prescrire des traitements contre l’hépatite C», a déclaré D. Braun.

Si le dépistage basé sur le risque ou le dépistage en fonction de l’année de naissance au moyen du test de recherche d’anticorps anti-VHC s’avère positif, l’étape suivante est le test de confirmation du VHC et la détermination de l’ARN du VHC permettant d’évaluer l’infectiosité. Il convient en outre de procéder à un génotypage afin d’identifier également les génotypes atypiques qui nécessitent un autre traitement. L’évaluation hépatique est effectuée au moyen d’un Fibroscan et d’une échographie.

Les médicaments actuels permettent de guérir dans 99% des cas une infection par le VHC en instaurant un traitement relativement simple. En Suisse, quatre associations fixes sans interféron composées de deux ou trois substances antivirales directes (AAD, «antiviraux à action directe») sont disponibles (Tab. 2). Les inhibiteurs de la NS5A sont très puissants, mais présentent un risque accru de résistances, raison pour laquelle ils sont associés à un inhibiteur de la protéase (Maviret®) ou à un inhibiteur de la polymérase (Epclusa®), qui ont une barrière élevée aux résistances. Les inhibiteurs de la protéase ont un potentiel d’interaction légèrement plus élevé que les inhibiteurs de la polymérase. Pour la faible proportion de patients qui ne répondent pas à ces deux doubles associations, il existe encore une triple association composée d’un représentant de chacune des trois classes de substances (Vosevi®). La prescription de ce dernier doit être effectuée par un spécialiste.

Maviret® et Epclusa® peuvent être utilisés dans le cadre du traitement au cabinet du médecin de famille. Divers points peuvent aider à choisir l’un ou l’autre médicament (Tab. 3). Le traitement par Maviret® consiste à prendre 3 comprimés une fois par jour pendant 8 semaines; en cas d’administration d’Epclusa®, il suffit de prendre un comprimé par jour, mais la durée du traitement est de 12 semaines. Maviret® est contre-indiqué chez les patients atteints de cirrhose décompensée (Child-Pugh B + C), tandis qu’Epclusa® peut être également prescrit dans ces cas. En revanche, la prudence est de mise avec Epclusa® en présence d’un trouble sévère de la fonction rénale, auquel cas il faut plutôt préférer Maviret®. Les interactions possibles avec les médicaments pris en concomitance doivent être soigneusement examinées dans les deux cas (www.hep.druginteraction.org), en tenant compte dans le cas présent du potentiel d’interaction nettement plus élevé de l’inhibiteur de la protéase glécaprévir contenu dans Maviret®.

Le suivi du traitement comprend des analyses biologiques effectuées par sécurité (hémogramme, transaminases, créatinine) aux semaines 0, 2 à 4 et 8 à 12, mais aussi la détermination de l’ARN du VHC aux semaines 0, 4, 8 à 12 et le contrôle de la RVS (réponse virologique soutenue) aux semaines 12, 24 et 48. Les patients présentant une fibrose de grade élevé ou une cirrhose (Fibroscan >9/12,5kPa) nécessitent des contrôles annuels par Fibroscan et doivent être régulièrement dépistés à la recherche d’un carcinome hépatocellulaire.

«En cas d’incertitudes, vous pouvez vous faire conseiller ou accompagner gratuitement par des spécialistes externes de l’hépatite C lors de la planification et de la mise en œuvre du traitement contre l’hépatite C sur www.hepcare.ch», a expliqué D.Braun. Le site Internet propose en outre diverses ressources d’information à télécharger.

Dans certaines situations, les patients doivent être dirigés vers un spécialiste pour la prise en charge thérapeutique, par ex. les patients présentant une hépatite C prétraitée, une co-infection par le VIH, une comédication complexe, une fibrose de haut grade ou une cirrhose, mais aussi les patients ayant un problème connu d’observance au traitement.

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