Le syndrome cardiorénal aigu: conséquences pratiques pour le traitement

50% de l’ensemble des patients présentant une insuffisance cardiaque aiguë souffrent d’une atteinte rénale aiguë; la moitié de ces atteintes rénales sont décelables dès la première consultation, tandis que l’autre moitié survient au cours du traitement de l’insuffisance cardiaque (généralement à partir du quatrième jour d’hospitalisation). Le présent article met en lumière, à l’aide d’exemples de cas, la physiopathologie du syndrome cardiorénal aigu, qui entraîne souvent une incertitude thérapeutique et un sous-traitement.

Cas 1

Une patiente de 69 ans vous consulte en raison d’une détresse respiratoire nocturne qui dure depuis deux semaines. Elle a des antécédents connus d’insuffisance cardiaque chronique dans le cadre d’une cardiopathie coronarienne (après pontage aortocoronarien) et valvulaire (après remplacement valvulaire aortique). Une échocardiographie réalisée en ambulatoire il y a deux mois a révélé une fonction de pompage légèrement limitée (FE 40%) associée à un bon fonctionnement de la prothèse valvulaire aortique biologique. À l’examen clinique, vous constatez une pression artérielle de 105/60mmHg, un pouls de 81/min et une saturation en oxygène de 96% à l’air ambiant. La périphérie est chaude à toutes les extrémités et il n’y a pas d’œdèmes périphériques. De surcroît, vous observez une congestion nette des veines jugulaires en position à 45° et entendez des râles humides à l’auscultation pulmonaire des deux côtés à la base. Parallèlement, une radiographie du thorax met en évidence une congestion pulmonaire de degré moyen avec une redistribution vasculaire baso-apicale et des lignes de Kerley B isolées. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë est confirmé par un taux de NT-proBNP de 4567ng/l. De plus, on remarque une insuffisance rénale aiguë associée à une créatinine sérique de 182µmol/l pour des valeurs connues au préalable d’environ 115µmol/l.

Lors des phases d’insuffisance cardiaque aiguë, près de 50% des patients présentent en outre une détérioration aiguë de leur fonction rénale; chez environ la moitié des patients, cette détérioration peut être mise en évidence dès la première consultation. Afin de mettre en place un traitement adéquat pour chaque patient, il est très important de comprendre la physiopathologie sous-jacente. Le vecteur d’une filtration glomérulaire stable et d’une fonction rénale à l’état d’équilibre est le gradient de pression transglomérulaire. Ce gradient de pression est déterminé par la pression artérielle rénale, la pression veineuse rénale, la pression intracapsulaire et la pression oncotique plasmatique et n’est que de 10 à 12mmHg à l’équilibre stable. Chacun de ces facteurs peut être modifié en cas d’insuffisance cardiaque aiguë et avoir une influence sur cet équilibre instable (Fig. 1).

Une diminution du débit cardiaque entraîne une baisse de la pression artérielle rénale, tandis qu’une congestion entraîne une augmentation de la pression veineuse centrale et donc de la pression veineuse rénale. Des mesures non invasives de la pression veineuse centrale (PVC) ont même mis en évidence, dans le cadre d’une insuffisance cardiaque aiguë, un doublement de la PVC par rapport aux valeurs obtenues après recompensation cardiaque.¹ Une réduction du gradient de pression transglomérulaire associée à une diminution de la fonction rénale stable s’explique donc bien par les modifications hémodynamiques survenant lors d’une insuffisance cardiaque aiguë. Un travail de notre groupe, dans lequel le débit sanguin artériel rénal (pression systolique) et la congestion veineuse rénale (PVC) ont été mesurés simultanément, illustre ce concept (Fig. 2):¹ les modifications de la fonction rénale chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë n’ont pu être expliquées ni par le débit sanguin artériel rénal ni par la congestion veineuse rénale seuls. En revanche, la survenue conjointe de valeurs de pression artérielle basses et d’une congestion intravasculaire était associée à l’apparition de détériorations de la fonction rénale.

Étant donné que la patiente susmentionnée ne présentait aucun signe de choc cardiogénique, mais des signes évidents de congestion, un traitement diurétique a été instauré. Celui-ci a entraîné une perte de poids de 5kg et une disparition de la dyspnée et du reflux hépatojugulaire; parallèlement, comme on pouvait s’y attendre du point de vue physiopathologique, la créatinine sérique s’est améliorée pour atteindre le niveau initial stable de 112µmol/l.

Cas 2

Un patient alerte âgé de 92 ans consulte le service des urgences en raison d’une dyspnée à progression rapide depuis la veille; lors de la consultation, il présente une dyspnée à la parole. L’année précédente, il avait déjà été hospitalisé deux fois en raison d’une insuffisance cardiaque aiguë. La maladie cardiaque sous-jacente connue est une coronaropathie associée à une fonction de pompage réduite suite à un infarctus avec un sus-décalage du segment ST cinq ans auparavant. Le patient prend donc en traitement continu de l’apixaban 2x 2,5mg/j, du métoprolol 1x 25mg/j, de la spironolactone 1x 25mg/j, du valsartan/sacubitril 1x25mg/j ainsi que du torasémide 1x30mg/j. L’examen clinique révèle une congestion des veines jugulaires, un œdème des chevilles des deux côtés ainsi que des râles humides pulmonaires et une limite inférieure du foie, décelable à la palpation douce, située deux doigts transversaux sous l’arc costal. Les analyses biologiques mettent en évidence un NT-proBNP élevé de 33157ng/l. La créatinine sérique correspond aux valeurs antérieures connues, soit 202µmol/l (DFGe 24ml/min). Pendant le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë, on observe, outre une perte de poids de 3kg, une augmentation de la créatinine qui atteint 265µmol/l.

Comme le montre la Figure 1, les détériorations de la fonction rénale en phase d’insuffisance cardiaque aiguë peuvent être provoquées par une série de facteurs très divers, tels que détérioration du débit cardiaque, congestion rénale, diminution du volume sanguin circulant effectif induite par les diurétiques, ou par l’augmentation ou l’instauration d’un traitement adéquat de l’insuffisance cardiaque. La question se pose donc de savoir si la signification pronostique de l’altération de la fonction rénale est dictée par l’augmentation de la créatinine en soi ou par le mécanisme physiopathologique sous-jacent. Ou en d’autres termes: le syndrome cardiorénal aigu est-il toujours un facteur pronostique négatif?

Cas particulier: atteinte de l’euvolémie

Dès 2012, une étude d’observation a été menée chez près de 600 patients qui ont dû être hospitalisés en raison d’une insuffisance cardiaque aiguë associée à une fonction de pompage réduite.² Dans le cadre de cette étude, les patients ont fait l’objet d’un examen clinique tant à l’admission qu’à la sortie de l’hôpital et le statut volémique clinique a été déterminé. Il a été clairement démontré que les patients qui présentaient toujours des signes d’hypervolémie à la sortie de l’hôpital (troisième bruit cardiaque, râles humides pulmonaires, œdèmes périphériques, reflux hépatojugulaire positif persistant) et qui avaient présenté une détérioration de la fonction rénale pendant l’hospitalisation avaient un très mauvais pronostic, avec une mortalité à 1 an de 50%. En revanche, chez les patients ne présentant pas de signes d’hypervolémie à la sortie de l’hôpital, la mortalité à 1 an n’était que de 10%, sans différence entre les patients ayant subi une détérioration de la fonction rénale pendant l’hospitalisation et ceux dont la fonction rénale était stable. L’atteinte de l’euvolémie doit donc être l’objectif thérapeutique primaire, qui ne doit pas être «sacrifié» au profit d’une créatinine stable.

Cependant, l’évaluation clinique du statut volémique est malheureusement difficile.³ Dans le cadre d’une étude comparant l’évaluation clinique du statut volémique à la mesure du volume sanguin à l’impédance, un tiers des patients cliniquement considérés comme euvolémiques présentaient une hypervolémie; parallèlement, moins de la moitié des patients hypervolémiques étaient correctement identifiés du point de vue clinique comme étant hypervolémiques. C’est pourquoi le concept d’hémoconcentration est évoqué comme paramètre de substitution de la décongestion adéquate et de l’atteinte de l’euvolémie.^4,5 Dans ce contexte, l’hémoconcentration est définie comme l’augmentation simultanée de trois des quatre paramètres (hémoglobine, hématocrite, protéines totales et albumine) supérieure à la valeur lors de l’admission à l’hôpital.

Un certain nombre d’études ont montré à plusieurs reprises que les patients présentant une hémoconcentration ont une décongestion nettement améliorée (perte de poids, diminution des peptides natriurétiques) et une survie améliorée de façon spectaculaire par rapport aux patients ne présentant pas d’hémoconcentration. Cet avantage en termes de survie est également observé chez les patients présentant à la fois une hémoconcentration et une hausse de la créatinine sérique. Il est particulièrement important de noter les associations positives entre l’hémoconcentration et l’issue pour le patient également chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque à fonction de pompage préservée (HFpEF), pour lesquels il n’existe pas de traitement médicamenteux établi de l’insuffisance cardiaque – à l’exception de l’inhibiteur du SGLT2 empagliflozine⁶.

Il va de soi que le statut volémique ne doit jamais être évalué uniquement en se basant sur les paramètres d’hémoconcentration pendant le traitement d’une insuffisance cardiaque aiguë; l’hémoconcentration peut au contraire apporter une information supplémentaire une fois l’euvolémie clinique atteinte. Si l’hémoconcentration n’est pas encore atteinte après l’euvolémie clinique, une hypervolémie intravasculaire subclinique persiste; son élimination est associée à un meilleur pronostic (Fig. 3).⁷

Cas particulier: extension du blocage du SRAA et de l’inhibition du SGLT2

Outre l’atteinte de l’euvolémie, une hospitalisation en raison d’une insuffisance cardiaque aiguë devrait toujours être mise à profit pour évaluer d’éventuels facteurs déclenchants améliorables (p.ex. TAVI en cas de sténose aortique sévère, amélioration du contrôle du rythme en cas de fibrillation auriculaire, etc.) et pour optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque. Le traitement peut également entraîner une augmentation de la créatinine sérique. Cet effet des inhibiteurs de l’ECA et des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA) est bien connu et se traduit par une dilatation de l’artériole efférente suivie d’une diminution du gradient de pression transglomérulaire. Une méta-analyse des principales études sur les bloqueurs du SRAA chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque a heureusement permis de démontrer un avantage supplémentaire en termes de survie pour les patients chez lesquels une augmentation de la créatinine s’est produite après l’instauration du traitement, par rapport aux patients ne présentant pas d’augmentation de la créatinine. Bien entendu, un avantage en termes de survie par rapport aux patients du groupe placebo a été observé dans les deux groupes de patients.⁸

Au cours des trois dernières années, une série d’études randomisées en double aveugle de haut niveau a mis en évidence un effet positif des inhibiteurs du SGLT2 sur la survie cardiovasculaire et le taux d’hospitalisation des patients souffrant d’insuffisance cardiaque associée à une fonction de pompage réduite (HFrEF), des patients présentant une insuffisance rénale protéinurique et même de ceux atteints d’HFpEF.^6,9,10 Bien que cette classe de médicaments ait été initialement étudiée au titre d’antidiabétique, ces effets ont également été observés chez les patients ne souffrant pas de diabète. C’est pourquoi les inhibiteurs du SGLT2 sont désormais recommandés comme traitement «pouvant sauver des vies», au même titre que les autres, dans les directives sur l’insuffisance cardiaque de la Société européenne de cardiologie, avec un niveau de preuve IA. En provoquant une constriction de l’artériole afférente, les inhibiteurs du SGLT2 entraînent, comme les inhibiteurs de l’ECA, une baisse du gradient de pression transglomérulaire et, par conséquent, une augmentation initiale de la créatinine sérique due aux modifications hémodynamiques. Par la suite, les inhibiteurs du SGLT2 ralentissent toutefois la progression de l’insuffisance rénale. Outre les critères d’évaluation cardiovasculaires, les inhibiteurs du SGLT2 préviennent également les critères d’évaluation rénaux sévères (diminution de 50% du DFGe, début d’une procédure de suppléance rénale, décès en raison du renoncement à une procédure de suppléance rénale).

La faible augmentation initiale de la créatinine sérique après l’instauration d’un traitement par un inhibiteur de l’ECA/ARA et/ou un inhibiteur du SGLT2 est donc d’origine hémodynamique et déjà associée à une cardioprotection et une néphroprotection pertinentes au cours des deux premières années de traitement. L’augmentation initiale de la créatinine sérique ne devrait donc pas mener à l’arrêt du traitement.

Chez le patient décrit ci-dessus, une euvolémie a pu être atteinte au cours de l’hospitalisation, tant sur le plan clinique que sur la base des paramètres d’hémoconcentration (Hb: 137g/l → 150g/l; protéines: 66g/l → 67g/l; albumine: 31g/l → 32g/l). De surcroît, le traitement à long terme de l’insuffisance cardiaque a été optimisé; la dose permanente de torasémide a été augmentée de 30mg à 70mg, le métoprolol a pu être augmenté à 1x 50mg/j et le valsartan/sacubitril à 2x 25mg/j. Un traitement par un inhibiteur du SGLT2 n’a pas pu être instauré en raison d’un DFGe <30ml/min. Parallèlement, on a constaté une nette amélioration des performances associée à une montée autonome des escaliers sur deux étages, raison pour laquelle l’augmentation de la créatinine a été tolérée. Heureusement, ce patient n’a plus eu besoin d’être hospitalisé l’année suivante – malgré les hospitalisations répétées précédentes pour insuffisance cardiaque – et il entreprend à nouveau des promenades d’une durée pouvant atteindre 30 minutes.

Littérature: