La dermatomyosite – une maladie systémique

La dermatomyosite est une maladie auto-immune systémique appartenant au groupe des collagénoses.¹ Les progrès dans le diagnostic des auto-anticorps permettent un sous-typage pertinent sur les plans clinique et pronostique. Outre la peau et les muscles, les articulations, mais aussi les organes internes comme p.ex. les poumons ou le tractus gastro-intestinal (TGI), peuvent être touchés. L’atteinte des organes internes ainsi qu’une éventuelle association tumorale sont des complications déterminantes pour le pronostic.

Étapes de clarification diagnostique de la dermatomyosite de l’adulte

Anamnèse

La dermatomyosite étant une maladie systémique appartenant au groupe des collagénoses et pouvant également être associée à une tumeur, il convient d’interroger le patient sur les symptômes généraux et les symptômes B tels que fatigue, (sub)fébrilité, sueurs nocturnes, perte de poids et malaise. Les questions sur les symptômes typiques de la collagénose visent à détecter d’éventuelles manifestations organiques. Il s’agit principalement des éléments suivants:

• Peau: éruptions photosensibles aux emplacements typiques (Fig. 1A), calcinose cutanée, hypertrophie cuticulaire et rougeur des ongles (Fig. 1B)

• Vaisseaux: phénomène de Raynaud (Fig. 1C), ulcères digitaux

• Musculature: douleur, faiblesse

• Articulations: arthralgies, arthrites

• Poumons: toux sèche, dyspnée

• Tube digestif: dysphagie, troubles de la motilité, ischémie intestinale, perforation intestinale.

Examen clinique

L’examen clinique doit comprendre un état interne et neurologique complet ainsi qu’un examen de la peau, des vaisseaux, des articulations et de la musculature, y compris des tests de force.

Laboratoire

La dermatomyosite étant une maladie systémique inflammatoire, l’analyse doit inclure une formule sanguine différentielle, la vitesse de sédimentation sanguine (VS), la protéine C-réactive (CRP), les valeurs de la fonction hépatique/rénale et les électrolytes.

En ce qui concerne les enzymes musculaires, il est recommandé de déterminer la créatine kinase (CK), la lactate déshydrogénase (LDH), la myoglobine, la troponine, la glutamate oxaloacétate transaminase (GOT, également ASAT) et la glutamate pyruvate transaminase (GPT, également ALAT), ainsi que l’aldolase, si elles sont disponibles.²

En outre, il est essentiel de déterminer la gamma-glutamyl transférase (GGT) afin de déterminer si la source de l’élévation des GOT/GPT est la musculature squelettique (GGT non élevée) ou le foie (GGT élevée au titre de l’enzyme hépatique la plus sensible). De quoi éviter des étapes de clarification inutiles et potentiellement invasives (biopsie du foie). L’absence d’élévation des enzymes musculaires n’exclut pas la dermatomyosite, étant donné que le remodelage musculaire est souvent moins prononcé, dans ce cas de figure, que dans d’autres myosites primaires.

Diagnostic des auto-anticorps

La détermination des auto-anticorps (auto-AC) spécifiques de la dermatomyosite est un élément important pour établir le diagnostic. De plus, la présence de certains auto-AC permet d’estimer la progression de la maladie et le pronostic.^3–6 Idéalement, il faudrait d’abord procéder à un dépistage des anticorps antinucléaires (ANA) par immunofluorescence indirecte. Une multiplication par 3 environ des titres d’ANA permet de suspecter une maladie auto-immune. Des titres plus faibles peuvent également être observés chez des personnes en bonne santé, notamment à l’âge de > 60 ans. Un schéma de fluorescence spécifique (voir http://www.anapatterns.org) renforce la suspicion d’une maladie auto-immune. En cas de titre élevé de façon pertinente d’ANA avec un motif de fluorescence spécifique, un test de confirmation par dosage immuno-enzymatique (ELISA) ou immunoblot doit être effectué. Il convient de tenir compte du fait que l’anticorps anti-«protéine5 associé à la différenciation du mélanome» (MDA5) présente un profil d’immunofluorescence cytoplasmique.

Microscopie capillaire

En présence d’un phénomène de Raynaud, la réalisation d’une microscopie capillaire peut aider à établir le diagnostic. Contrairement aux individus souffrant d’un phénomène de Raynaud primaire, c’est-à-dire fonctionnel, qui ne présentent aucune anomalie à l’imagerie vasculaire, des modifications microangiopathiques typiques des capillaires surviennent dans le cadre de la dermatomyosite (Fig. 1C).⁷

Imagerie

À l’IRM (corps entier), l’œdème et/ou l’absorption de produits de contraste des muscles affectés fournissent des informations sur l’étendue (nombre de groupes musculaires) et la sévérité de la myosite (Fig. 1D) et aident à distinguer un stade inflammatoire actif d’un stade de lésion (atrophie graisseuse). L’imagerie est également une bonne base pour sélectionner un muscle (superficiel) adapté à la biopsie, qui ne doit idéalement pas être trop sévèrement atrophié (gras).⁸

Électrophysiologie

La réalisation d’une électroneuromyographie permet de différencier les maladies neurogènes de la musculature des maladies principalement myogènes, lorsque la question se pose. La détection de potentiels myopathiques d’un muscle affecté peut étayer le diagnostic, en particulier chez les patients suspectés de dermatomyosite qui présentent une IRM normale. Cependant, dans le cas d’une biopsie planifiée, le muscle controlatéral doit être choisi pour éviter les artefacts de l’aiguille. Une anticoagulation orale doit être préalablement interrompue.⁹

Biopsie

Une biopsie cutanée et/ou musculaire doit être réalisée principalement en l’absence d’auto-AC spécifiques pour confirmer le diagnostic ou en cas d’évolution réfractaire aux traitements.¹⁰

Dépistage des tumeurs

En raison du risque accru de tumeur 3 à 5 ans après le diagnostic initial,¹¹ un dépistage des tumeurs (adapté à l’âge) (examen gynécologique ou détermination du PSA; gastroscopie/coloscopie, imagerie du cou, du thorax, de l’abdomen ou TEP/CT du corps entier, laboratoire) doit toujours être effectué initialement et également en cas de rechute ou d’évolution réfractaire au traitement.¹²

Sous-types clinico-sérologiques de la dermatomyosite de l’adulte

La dermatomyosite englobe un spectre large et diversifié de sous-types clinico-sérologiques,^4–6 qui diffèrent dans l’évolution de la maladie, les manifestations organiques, la réponse au traitement et le pronostic. En principe, il existe un risque accru de malignité dans tous les sous-types, mais dans une mesure particulière en présence de NXP-2 et de TIF-1γ chez les adultes. Le Tableau 1 présente une synthèse des sous-types clinico-sérologiques.

Traitement de la dermatomyosite (de l’adulte)

À ce jour, il n’existe aucun médicament spécifiquement approuvé pour la dermatomyosite. Par conséquent, chaque patient doit faire l’objet d’une garantie de paiement individuelle. L’immunomodulation de la dermatomyosite de l’adulte dépend principalement de l’étendue et de la sévérité des systèmes organiques affectés. Classiquement, les corticostéroïdes sont utilisés pour le traitement d’induction. En fonction du degré de sévérité/indication, cela peut se faire par voie perorale ou intraveineuse. Les antipaludéens sont utilisés pour traiter la photosensibilité et les arthralgies/arthrites (bénignes). Au titre de traitement d’entretien évitant les corticostéroïdes, les agents thérapeutiques de base conventionnels tels que le méthotrexate ou l’azathioprine sont souvent utilisés dans les évolutions bénignes à modérées.

En cas de tableau pathologique sévère ou réfractaire, le mycophénolate mofétil, les inhibiteurs de la calcineurine ou les immunoglobulines intraveineuses (parfois aussi en association) constituent d’autres bonnes options thérapeutiques. L’utilisation du cyclophosphamide, des agents biologiques (p.ex. rituximab, abatacept, tocilizumab ou anakinra) ou des inhibiteurs de Janus kinase (JAK) est généralement réservée aux évolutions les plus sévères (réfractaires).¹³ En cas d’association avec une malignité, le traitement oncologique est le traitement principal.

Littérature: