Douleurs dorsales: être à l’écoute et observer

Presque tout le monde souffre de douleurs dorsales au moins une fois dans sa vie. Dans environ 85% des cas, aucune cause spécifique n’est identifiée pour ces douleurs. Le Dr méd. Jürg Wick, chef du service de rhumatologie de l’Hôpital cantonal des Grisons, à Coire, a présenté dans un exposé différents tableaux cliniques possibles.

Selon J. Wick, deux éléments sont essentiels dans la prise en charge des personnes souffrant de douleurs dorsales chroniques: leur porter de l’attention et, surtout, être présent pour elles.

«Si les douleurs s’aggravent, il faut prendre les patients au sérieux, car il pourrait s’agir de complications, telles qu’une dégénérescence des segments adjacents, des fractures ou des infections», a-t-il souligné. La première question à se poser est donc toujours de savoir si la situation exige une intervention immédiate. C’est par exemple le cas lors d’un syndrome de la queue de cheval, d’une parésie sévère ou d’une infection telle qu’une spondylodiscite.

Syndrome de la queue de cheval

La cause la plus fréquente est une hernie discale. Sur le plan clinique, les patients présentent des déficits moteurs au niveau des membres inférieurs, une anesthésie en selle et des douleurs dorsales irradiant dans les jambes. À un stade plus avancé, une incontinence urinaire et fécale peut survenir en raison d’une diminution du tonus du sphincter.

Infections

Les causes peuvent notamment être des injections rachidiennes, des cathéters périduraux, la dissémination hématogène d’autres infections ou la consommation de drogues par voie intraveineuse. Au début, les symptômes tels que la fièvre et les douleurs dorsales localisées sont prédominants. Des déficits neurologiques peuvent s’ajouter dans les cas avancés.

Fractures

Il convient de suspecter une fracture, en particulier chez les patients âgés, en cas d’administration de glucocorticoïdes à fortes doses et/ou à long terme, et d’antécédents de fractures vertébrales, mais aussi à la suite d’un traumatisme aigu. Sur le plan clinique, les fractures peuvent être asymptomatiques ou très aiguës, s’accompagnant de douleurs dorsales localisées. «En cas de fractures sans traumatisme apparent, il convient de procéder à un examen ostéologique», a déclaré J.Wick. Il convient de recourir à la TDM ou à l’IRM pour le diagnostic. «On peut certes voir les fractures vertébrales sur une radiographie conventionnelle, mais il est difficile de déterminer si elles sont récentes ou anciennes», a-t-il expliqué.

Métastases osseuses

Les tumeurs qui métastasent fréquemment dans la colonne vertébrale sont les cancers du sein, de la prostate, du poumon, du rein et de la thyroïde, ainsi que les myélomes. Dans le cadre d’antécédents de cancer, il faut donc toujours envisager des métastases potentielles en cas de douleurs dorsales. Cela vaut également en cas de douleurs réfractaires au traitement. Les symptômes peuvent survenir de manière très soudaine, par exemple en cas de fracture, ou se manifester progressivement et entraîner des troubles neurologiques.

Douleurs au niveau des lombaires, du bassin et des cuisses

Syndrome facettaire

Il est dû à des lésions dégénératives des articulations facettaires, qui peuvent également déclencher une arthrose du genou ou de la hanche. Les personnes concernées font état de «douleurs au démarrage» matinales, de douleurs à l’effort lorsqu’elles restent debout ou marchent longtemps, ainsi que de douleurs irradiant souvent dans les fesses ou à l’arrière des cuisses.

Le diagnostic comprend un test de sollicitation des articulations facettaires (extension et rotation) ou une pression sur les articulations afin de provoquer la douleur. L’IRM ou la SPECT («Single Photon Emission Computed Tomography» ou TEMP en français) confirme le diagnostic. Il est également possible de recourir à une infiltration d’anesthésiques à des fins diagnostiques et thérapeutiques. D’autres options thérapeutiques comprennent des exercices ciblés et la physiothérapie. Si ces mesures ne suffisent pas, l’ablation par radiofréquence des fibres nerveuses conductrices de la douleur au niveau des articulations touchées peut être envisagée.

Sténose du canal rachidien

Elle est notamment due à une hernie discale, à une arthrose hypertrophique des articulations facettaires et à une hypertrophie des ligaments jaunes. Outre les douleurs dorsales, les symptômes comprennent des hypoesthésies et des paresthésies, une faiblesse et une sensation de lourdeur dans les jambes, ainsi qu’une diminution de la distance de marche (claudication spinale). Les douleurs peuvent être provoquées en maintenant une extension de manière prolongée. Le diagnostic est confirmé par IRM. Les examens neurologiques ne révèlent généralement aucune anomalie.

Sur le plan thérapeutique et en fonction de la sévérité des symptômes, on peut opter pour une physiothérapie ciblée, une infiltration péridurale d’anesthésiques ou une intervention chirurgicale de décompression.

Syndrome radiculaire

J. Wick a expliqué que, en règle générale, plus la douleur irradie bas, plus il est probable qu’il s’agisse d’un trouble radiculaire. Une douleur irradiant au-delà du genou, soit jusqu’au pied, est généralement d’origine radiculaire. Parmi les causes, on peut citer par exemple les hernies discales ou les sténoses foraminales dégénératives. Dans le cadre du diagnostic différentiel, il convient d’envisager une radiculite associée à une maladie de Lyme ou à un zona.

Ce sont les vertèbres L5 ou S1 qui sont touchées dans 90% des cas. On peut observer un signe de Lasègue positif pour L5 et S1, et un signe de Lasègue inversé pour L3 et L4. Les patients se plaignent de douleurs dans le dermatome correspondant. Une paralysie complète n’est pas caractéristique des radiculopathies. «L’IRM est utilisée à des fins diagnostiques, mais elle n’est pas nécessaire en cas de déficits neurologiques légers», a déclaré J. Wick.

Le traitement consiste en une infiltration foraminale ou péridurale et peut nécessiter une intervention chirurgicale dans les cas sévères.

Arthrose de la hanche

L’arthrose de la hanche se caractérise par des douleurs inguinales à l’effort, qui irradient souvent jusqu’au genou, des «douleurs au démarrage», une mobilité réduite en rotation interne et, aux stades avancés, des douleurs nocturnes, qui constituent une indication chirurgicale. Une radiographie conventionnelle suffit généralement pour le diagnostic. En cas de suspicion de nécrose de la tête fémorale ou de syndrome d’impingement, une IRM est indiquée.

Selon le stade de la maladie, le traitement consiste en une physiothérapie ciblée, des injections intra-articulaires de corticoïdes ou d’acide hyaluronique sous contrôle échographique, ainsi qu’une arthroplastie de la hanche.

Autres syndromes douloureux au niveau du bassin

Une sollicitation excessive ou inappropriée peut notamment entraîner:

• méralgie paresthésique,

• syndrome du piriforme,

• syndrome du muscle carré des lombes,

• bursite trochantérienne,

• problèmes au niveau de l’articulation sacro-iliaque.

Dans le cas de ces syndromes douloureux, on commence par recourir à des mesures thérapeutiques non chirurgicales, telles que la physiothérapie, des exercices d’étirement spécifiques, des massages, etc.

Spondylarthrites (SpA)

Ce terme générique regroupe les SpA axiales, telles que la SpA ankylosante, et les SpA périphériques, telles que l’arthrite psoriasique. Les symptômes surviennent généralement entre 20 et 30 ans. La prévalence des SpA est d’environ 2%, celle de la SpA ankylosante de 0,55%. Elle est influencée par la présence de l’antigène HLA-B27, que l’on retrouve chez 6 à 9% de la population d’Europe centrale, mais qui est présent chez environ 90% des patients atteints de SpA ankylosante.

Dans le cas des SpA, on observe une inflammation d’une enthèse, c’est-à-dire d’une zone d’attache des ligaments et des tendons ou de la capsule articulaire. Cela entraîne des modifications prolifératives, puis finalement les modifications typiques de la colonne vertébrale dans le cas des SpA axiales, ou des articulations des membres dans le cas des SpA périphériques.

Les SpA axiales peuvent être diagnostiquées à l’aide des critères ASAS relatifs aux douleurs dorsale inflammatoires, avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 73%. Pour cela, quatre des cinq critères suivants doivent être remplis:

• survenue avant l’âge de 40 ans,

• début insidieux,

• soulagement apporté par le mouvement,

• aucun soulagement apporté par le repos,

• douleurs nocturnes (qui s’atténuent au lever).

Les SpA périphériques peuvent en principe toucher n’importe quelle articulation, mais affectent souvent les grandes articulations des jambes, généralement de manière asymétrique. Il arrive aussi fréquemment que certains doigts ou orteils soient atteints par l’inflammation (dactylite).

Les SpA peuvent en outre se manifester par des symptômes extra-squelettiques, notamment sous forme d’uvéite, de psoriasis, d’érythème noueux ou de troubles non spécifiques, tels que la fatigue, l’abattement ou une légère élévation de la température. Environ 30% des patients atteints de SpA ankylosante présentent aussi des lésions intestinales inflammatoires.

Le traitement de première intention comprend la physiothérapie (de préférence en groupe) et la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Pour autant, les patients réagissent de manière très différente aux médicaments. J. Wick a conseillé d’essayer deux AINS différents à la dose maximale pendant 14 jours avant de passer à un autre traitement. Si ces mesures ne permettent pas d’obtenir une amélioration, l’étape suivante consiste à recourir à une biothérapie à base d’inhibiteurs du TNF-α, de l’IL-17 ou de JAK. Si cela ne donne pas non plus de résultats, il convient de changer de stratégie thérapeutique, c’est-à-dire de passer d’un inhibiteur du TNF-α à un inhibiteur de l’IL-17 ou de JAK, et inversement.

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