Diabète et œil

L’examen régulier des yeux des patients diabétiques permet non seulement de détecter précocement les altérations de la rétine et d’en assurer le traitement à temps, mais offre également un aperçu privilégié de l’état vasculaire des patients.

Au niveau de l’œil, le diabète peut engendrer une rétinopathie diabétique, un œdème maculaire diabétique et l’apparition précoce d’une cataracte. La rétinopathie diabétique et l’œdème maculaire sont des signes d’altération microvasculaire survenant en présence de diabète, mais qui diffèrent en termes de tableau clinique, de traitement et de pronostic. «Alors que l’œdème maculaire diabétique entraîne une baisse de l’acuité visuelle, la rétinopathie ne provoque longtemps aucun symptôme. Mais c’est bien la rétinopathie diabétique qui peut finalement conduire à la cécité», a souligné le Dr méd. Patrik Kloos du Centre ophtalmologique de Wil lors du Diabetes Update Refresher. La rétinopathie diabétique est, chez nous, la deuxième cause de cécité pour l’ensemble de la population et même la première cause chez les personnes en âge de travailler.¹ En Suisse, 20 à 25% des diabétiques souffrent de rétinopathie diabétique et environ 5% d’œdème maculaire diabétique.

En présence de diabète de type 1, le premier examen ophtalmologique doit être effectué 5 ans après la pose du diagnostic ou à partir de l’âge de 11 ans. Dans le cas du diabète de type 2, le contrôle ophtalmologique doit avoir lieu dès la pose du diagnostic, car des signes de rétinopathie diabétique sont déjà présents à ce moment-là chez 16% des patients.² Par la suite, des contrôles ophtalmologiques annuels sont recommandés.

Symptômes et résultats

Rétinopathie diabétique

En règle générale, la rétinopathie reste longtemps asymptomatique et même à un stade tardif, un tiers des patients ne présentent aucun symptôme. Les modifications morphologiques pertinentes pour la décision thérapeutique apparaissent cependant très souvent avant une détérioration fonctionnelle, raison pour laquelle un dépistage régulier est essentiel.² Un fond d’œil suffit pour le dépistage (Fig. 1). Une angiographie à la fluorescéine est nécessaire uniquement pour observer en détail les modifications microvasculaires.

La rétinopathie diabétique est subdivisée en deux stades: les stades non prolifératifs et les stades prolifératifs. Aux stades non prolifératifs, on constate au fond d’œil des hémorragies en taches, des micro-anévrismes (appelés points rouges), des exsudats, signes de dépôts de lipides dans la rétine, et des nodules cotonneux, signes d’ischémies localisées. Aux stades prolifératifs, on observe également des néovaisseaux sur la rétine, qui à un stade ultérieur forment des membranes de traction, pouvant provoquer des hémorragies du vitré et des décollements de la rétine. En outre, aux stades prolifératifs, un glaucome néovasculaire peut apparaître, difficile à maîtriser et pouvant entraîner la cécité en quelques années seulement. «Dans la majorité des cas, des modifications aussi marquées de l’œil sont l’expression d’un mauvais état vasculaire général associé à un mauvais contrôle métabolique. La mortalité est très élevée chez ces patients», explique l’intervenant.

Œdème maculaire

Les symptômes de l’œdème maculaire ne sont pas spécifiques. Les signes d’alerte sont une baisse de l’acuité visuelle, des difficultés à lire, des troubles de la vision des couleurs et une vision déformée. En cas d’œdème maculaire, le fond d’œil donne également les premiers indices, mais une TCO (tomographie par cohérence optique) en complément fait partie des examens exploratoires standard dans ce contexte.

Facteurs de risque

Le facteur de risque principal d’apparition et de progression de complications diabétiques au niveau de la rétine est la durée du diabète.² Après 20 ans de diabète, >80% des diabétiques de type 1 et >50% des diabétiques de type 2 présentent une rétinopathie.³ Le deuxième facteur de risque le plus important est l’hyperglycémie. Le niveau d’HbA_1c est en corrélation avec le risque de progression de la rétinopathie. Une réduction de 1% de l’HbA_1c entraîne une diminution de moitié du risque de progression. En cas d’HbA_1c <6,5%, le risque de rétinopathie est quasiment nul. «Dans ce contexte, il est important de savoir que le risque de progression est temporairement plus élevé après une amélioration de l’HbA_1c. L’ophtalmologue a alors pour mission de rassurer les patients et de leur préciser qu’il faut environ trois ans pour que la rétinopathie s’améliore», a déclaré Kloos. D’un point de vue physiopathologique, on explique ce phénomène par le fait que la baisse de la glycémie entraîne une hypoperfusion rétinienne, ce qui détériore encore plus les zones déjà ischémiques.

L’hypertension artérielle est un autre facteur de risque de rétinopathie, mais surtout d’œdème maculaire. La néphropathie diabétique est en étroite corrélation avec l’apparition d’altérations rétiniennes. L’albuminurie, symptôme qui apparaît souvent avant la rétinopathie, en est un indicateur et l’importance de l’albuminurie est en corrélation avec la sévérité de la rétinopathie. «Chez un diabétique dont l’albuminurie est apparue récemment, il vaut donc la peine d’effectuer un examen de l’œil. Inversement, il convient de contrôler la fonction rénale des diabétiques chez lesquels une rétinopathie vient d’être diagnostiquée», explique Kloos.

Traitement

Rétinopathie diabétique

La rétinopathie aux stades précoces de la maladie doit faire l’objet d’une surveillance et les patients doivent effectuer un contrôle ophtalmologique annuel. En cas de rétinopathie non proliférative sévère et de rétinopathie proliférative, le traitement par coagulation au laser est le traitement de référence. En l’absence de traitement, 30% des patients atteints de rétinopathie proliférative perdent la vue en l’espace de trois ans. La coagulation au laser réduit ce risque à moins de 5% et permet de stabiliser la situation dans la plupart des cas. D’autres traitements tels que l’injection de stéroïdes ou d’anti-VEGF («vascular endothelial growth factor») et la vitrectomie ne sont que rarement indiqués.

Œdème maculaire diabétique

Dans ce cas, le traitement de choix est actuellement l’injection intravitréenne d’inhibiteurs du VEGF. Les injections de stéroïdes ou la coagulation au laser ne sont envisagées que dans de très rares cas. En Suisse, trois inhibiteurs du VEGF sont autorisés: le ranibizumab (Lucentis®), l’aflibercept (Eylea®) et le brolucizumab (Beovu®), ce dernier n’étant autorisé que pour la dégénérescence maculaire, mais pas encore pour l’œdème maculaire diabétique. Le bévacizumab (Avastin®) n’est pas autorisé pour les indications ophtalmologiques, mais peut être utilisé hors indication. Le traitement anti-VEGF entraîne un gain visuel net. Tous les inhibiteurs du VEGF ont une efficacité comparable.⁴

Après la pose du diagnostic d’un œdème maculaire diabétique, on débute le traitement par 3 injections à un mois d’intervalle. Le traitement peut ensuite être poursuivi de manière réactive ou proactive. Dans le cas du traitement réactif, un contrôle de l’œil est effectué tous les mois tant que la macula est sèche. Si un œdème maculaire réapparaît, trois injections sont à nouveau administrées à un mois d’intervalle, puis un contrôle mensuel est réalisé jusqu’à ce qu’un nouveau traitement soit nécessaire. «Il s’agit de la procédure la plus fréquemment utilisée chez les diabétiques», explique l’ophtalmologue. Dans le cas du traitement proactif, qui s’applique principalement à la dégénérescence maculaire ou en partie aux diabétiques nécessitant des injections fréquentes, des doses d’entretien sont également administrées régulièrement à intervalles plus longs en cas de sécheresse de la macula.

Pendant les trois premières années de traitement, 7 à 8 injections par an sont nécessaires en moyenne, ensuite les besoins diminuent. «Le respect strict des intervalles entre chaque injection et entre chaque examen de contrôle est décisif pour le succès du traitement. Une bonne observance est impérative!», a souligné Kloos.

Le coût d’un traitement anti-VEGF s’élève en Suisse à environ 14000 CHF par an.⁵ Néanmoins, si l’on tient compte de l’ensemble des coûts socio-économiques, le traitement anti-VEGF est nettement moins onéreux que les frais engendrés par un œdème maculaire diabétique non traité entraînant une perte d’autonomie.⁶

Cataracte

Également chez les diabétiques et comme dans tous les autres cas, la cataracte est traitée chirurgicalement lorsque l’indication le justifie. Il est toutefois important de noter que la situation de la rétine doit être stabilisée avant l’intervention chirurgicale. En cas d’œdème maculaire préexistant, l’opération de la cataracte peut déclencher une aggravation de celui-ci.

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Littérature: