«Les antibiotiques peuvent être évités dans la plupart des cas»

Les infections des voies urinaires (IU) constituent l’un des principaux facteurs favorisant le développement de la résistance aux antibiotiques. Même en cas de récidives des infections, l’administration d’antibiotiques n’est pourtant nécessaire que dans 3% des cas au maximum. Il existe par ailleurs une large gamme de substances non antibiotiques permettant un traitement efficace en trois jours.

Que signifie pour vous le concept d’«Antibiotic Stewardship» dans la pratique quotidienne en urogynécologie?

C. Betschart Meier: Dans la pratique clinique quotidienne, le concept d’«Antibiotic Stewardship» consiste à utiliser les antibiotiques de manière rationnelle, c’est-à-dire à évaluer au cas par cas si leur administration est réellement nécessaire. Cela implique de tenir compte des antécédents d’IU déjà survenues et de l’efficacité des mesures mises en place à cette occasion. L’évaluation de l’administration d’antibiotiques ou de traitements alternatifs non antibiotiques vise toujours à éviter le développement de résistances au fil du temps, tout en permettant d’obtenir le meilleur résultat thérapeutique possible pour chaque personne.

Comment évaluez-vous l’importance des mesures non antibiotiques dans le cadre du concept d’«Antibiotic Stewardship»?

C. Betschart Meier: Les mesures non antibiotiques ont indéniablement gagné en importance: il existe différents traitements non antibiotiques ciblant les bactéries, mais aussi des traitements qui modifient le milieu vaginal. Je pense notamment aux traitements hormonaux locaux chez les femmes en postménopause, qui font baisser le pH vaginal, ce qui s’accompagne d’un risque d’inflammation moindre. Ils impliquent généralement l’application d’œstrogènes topiques sous forme d’estriol. Une autre possibilité consiste à abaisser le pH dans la vessie par acidification, ce qui empêche la prolifération des bactéries. En ce qui concerne les traitements ciblant les bactéries, plusieurs options sont disponibles: le D-mannose, par exemple, est disponible sous forme de poudre pour solution à diluer dans un verre d’eau ou de gélules.

Il est particulièrement efficace contre Escherichia (E.) coli et nous l’utilisons pour traiter les infections de la vessie, mais aussi d’autres infections des voies urinaires dites ascendantes.

L’OM-89 contient des lysats bactériens d’E. coli actifs sur le plan immunitaire. Cet immunostimulant oral est disponible sous forme de gélules. Il agit par absorption par les muqueuses et est censé renforcer ainsi l’immunité. Le MV140 est une autre préparation active sur le plan immunitaire. Ce spray contenant plusieurs bactéries et administré par voie sublinguale agit non seulement contre E.coli, mais aussi contre Enterococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae et Proteus vulgaris, et renforce la réponse immunitaire locale au niveau des voies urinaires. En cas de récidives des cystites, l’administration s’étend sur une période de trois mois afin d’éviter une antibiothérapie à long terme.

Quelle importance accordez-vous à la prévention des IU et quelle est votre approche diagnostique en cas de récidives des IU?

C. Betschart Meier: La prévention doit surtout porter sur les récidives des IU. Là encore, on privilégie les mesures non antibiotiques, comme une solution visant à restaurer la couche de glycosaminoglycanes (GAG) de l’urothélium vésical. Elle contient de l’acide hyaluronique et du sulfate de chondroïtine, des protéines produites naturellement par l’organisme qui restaurent la couche protectrice de la vessie, empêchant ainsi les bactéries présentes dans la vessie d’attaquer les cellules urothéliales. Cette couche protectrice de GAG est intacte dans une vessie saine, mais ce n’est plus le cas chez les femmes qui souffrent fréquemment d’infections.

Nous utilisons souvent cette solution. L’administration intravésicale s’effectue à l’aide d’un cathéter fin. En ce qui concerne l’instillation autonome, nous proposons une consultation d’urothérapie au cours de laquelle les patientes peuvent rencontrer une urothérapeute qui leur apprend la technique. Par la suite, les patientes peuvent procéder elles-mêmes à l’administration à domicile à l’aide de seringues préremplies.

Concrètement, comment se déroule cette approche personnalisée dans la pratique clinique?

C. Betschart Meier: Nous abordons en priorité les traitements non antibiotiques auprès des jeunes femmes, puisqu’il s’agit en effet le plus souvent de patientes jeunes et par ailleurs en bonne santé. Nous leur expliquons qu’un analgésique efficace, un apport hydrique suffisant (1,5l de thé ou d’eau par jour) ainsi que l’un des traitements non antibiotiques mentionnés ci-dessus constituent une prise en charge adéquate. Des données d’études solides montrent que le fait de renoncer à l’administration d’antibiotiques réduit nettement le risque de récidive des IU par rapport à l’instauration immédiate d’une antibiothérapie. Je souligne également que cette approche est importante pour prévenir, à long terme, le développement d’une résistance aux antibiotiques. Lorsque l’on explique tout cela en détail aux femmes, beaucoup sont prêtes à renoncer à une antibiothérapie. L’IU est guérie au bout de deux à trois jours seulement, même sans antibiothérapie.

Comment votre prise en charge des IU a-t-elle évolué ces dernières années, compte tenu de l’augmentation des taux de résistance?

C. Betschart Meier: Les IU constituent en soi l’un des principaux facteurs favorisant le développement de la résistance aux antibiotiques, qui représente aujourd’hui un problème mondial, car les antibiotiques ont été administrés sans aucune réserve pendant de nombreuses années, voire des décennies. Depuis 2015, la stratégie Antibiorésistance (StAR) est mise en œuvre en Suisse; elle a été complétée en juin 2024 par le plan d’action «One Health» visant à renforcer les mesures prévues par la stratégie. Ce dernier a déjà commencé à porter ses fruits, dans la mesure où il a permis de sensibiliser le public à cette thématique et aux problèmes liés au développement d’une résistance.

Quel rôle joue le microbiome dans la survenue et le traitement des IU?

C. Betschart Meier: Nous savons que le microbiome joue un rôle dans le fait de savoir si quelqu’un présente un risque accru de développer une IU. Il existe ce qu’on appelle le «bon microbiome», qui est capable d’empêcher une bactérie de déclencher une inflammation, tandis qu’un «microbiome plus défensif» n’est pas en mesure de l’empêcher. Malheureusement, aucun test fiable permettant de se prononcer à cet égard n’est encore disponible. Ce sujet fait l’objet de recherches approfondies, qui visent notamment à déterminer comment moduler le microbiome de manière favorable afin de le rendre plus résistant et de prévenir ainsi la propagation des germes pathogènes.

Quelle est votre approche diagnostique en cas de récidives des IU?

C. Betschart Meier: Nous réalisons une culture d’urine afin d’identifier les agents pathogènes présents. Comme il faut compter deux à trois jours pour obtenir le résultat et que la réponse au traitement peut être évaluée au cours de cette période, nous initions dans un premier temps un traitement non antibiotique. De nombreuses antibiothérapies peuvent ainsi être évitées, car les IU peuvent être bien traitées sans antibiotiques dans la plupart des cas. Nous informons bien entendu la patiente qu’elle doit nous contacter dès la survenue de symptômes tels que de la fièvre ou des douleurs au niveau du flanc, car ils peuvent indiquer une infection dite ascendante. Ces situations représentent 1 à 3% des cas dans lesquels l’administration d’antibiotiques est inévitable. Les stratégies non antibiotiques s’appliquent aux personnes dont le système immunitaire est intact. En cas d’immunodéficience ou de chimiothérapie, les antibiotiques restent indispensables.

Comment procédez-vous dans le cas de patientes souhaitant une antibiothérapie «rapide»?

C. Betschart Meier: Dans des cas exceptionnels, nous délivrons une ordonnance à l’avance aux patientes, par exemple en cas de voyage ou d’examen le lendemain. Les antibiotiques agissent en l’espace d’une journée, contrairement aux mesures conservatrices.

Quelles sont les particularités diagnostiques et thérapeutiques à prendre en compte chez les femmes en post-partum ou qui allaitent?

C. Betschart Meier: Il va sans dire que nous utilisons uniquement des antibiotiques adaptés à la grossesse dans cette population de patientes, même si l’on observe déjà une résistance croissante à ces derniers, puisqu’il s’agit d’antibiotiques d’ancienne génération, comme les pénicillines. Il n’est pas rare que ces patientes souffrent d’une atrophie génitale d’origine hormonale. Chez elles aussi, tout comme chez les femmes en postménopause, on recourt à l’application locale d’estriol afin d’éviter autant que possible les effets systémiques.

Comment procédez-vous dans le cas de patientes souffrant d’IU à répétition pendant leur grossesse?

C. Betschart Meier: Nous recommandons avant tout à ces patientes de boire suffisamment, car il est nécessaire d’augmenter son apport hydrique pendant la grossesse. Les mesures conservatrices, telles que le D-mannose, l’immunostimulant OM-89 ou les instillations de la solution mentionnée visant à restaurer la couche de GAG, peuvent également être utilisées sans risque chez les femmes enceintes.

Comment mieux sensibiliser les patientes à la question de «l’utilisation rationnelle des antibiotiques» sans compromettre l’observance thérapeutique?

C. Betschart Meier: Il faut informer et sensibiliser. On prescrivait autrefois des antibiotiques à la quasi-totalité des enfants qui toussaient, en pensant que cela permettrait d’éviter une pneumonie. Là aussi, on fait désormais preuve de beaucoup plus de réserve. Les médecins de premier recours ont également été sensibilisé·es à la nécessité de renoncer à l'administration d’antibiotiques s’ils ne sont pas indispensables. Les bronchites et les cystites étaient autrefois les principales raisons de la prescription d’antibiotiques. En ce qui concerne les infections des voies respiratoires, le message selon lequel il faut privilégier les inhalations plutôt que les antibiotiques a été bien compris. Pour les IU, il semble que cela prenne un peu plus de temps avant que ce message clé en faveur de l’utilisation restrictive des antibiotiques ne fasse son chemin, mais le principe reste le même.

J’ai en effet l’impression qu’il est tout à fait possible de convaincre les patientes de renoncer à vouloir une prescription d’antibiotiques non nécessaire, car ce n’est pas comme si l’on ne faisait rien contre les IU: on prescrit simplement des traitements non antibiotiques. Beaucoup sont prêtes à y renoncer, car la question de la «résistance aux antibiotiques» a déjà fait son chemin dans l’esprit des patientes.

Merci beaucoup pour cet entretien.