Tableau clinique, traitement et prévention des infections par le VZV

Une grande partie de la population est infectée dès l’enfance par le virus varicelle-zona (VZV, «varicella-zoster virus»). Alors que l’infection chez les enfants n’entraîne que rarement des complications, elle représente, pour les adultes plus âgés, une pathologie à prendre très au sérieux. L’article suivant donne un aperçu détaillé des possibles complications et de leur traitement.

Les infections par le VZV sont parmi les plus courantes, 90% de la population étant infectée par ce virus avant l’âge de 15 ans. La primo-infection se manifeste par une varicelle accompagnée d’un énanthème sous forme de petites lésions aphteuses et d’un exanthème associé à des cloques, des papules et des pustules (on parle de la «carte du ciel étoilé de Heubner»). Chez un faible pourcentage d’enfants touchés, une surinfection bactérienne et, dans de rares cas, une pneumonie à VZV peuvent survenir. En dehors de ces complications et des évolutions plus sévères chez les enfants immunodéprimés, la varicelle ne constitue pas un problème médical majeur dans l’enfance.

Il n’en va pas de même lorsque la varicelle survient à l’âge adulte. Chez l’adulte, l’infection est associée à des complications telles que la formation de nécroses (Fig. 1) et les cicatrices consécutives, la surinfection bactérienne et le risque de pneumonie à VZV. Environ 5 à 15% des adolescents et des adultes atteints de varicelle développent une pneumonie varicelleuse, l’âge, l’immunosuppression, la grossesse, la BPCO et l’abus de nicotine étant identifiés comme des facteurs de risque. Chez tout patient présentant un soupçon clinique de pneumonie varicelleuse (toux, dyspnée, fièvre), une radiographie du thorax est donc recommandée, d’autant plus que l’auscultation ne s’avère pas une méthode de diagnostic fiable pour détecter une pneumonie à varicelle. Compte tenu d’un taux de mortalité d’environ 10% chez les patients immunocompétents et de 50% chez les patients immunodéprimés et les femmes enceintes, la pneumonie varicelleuse doit être traitée immédiatement et systématiquement par analogues nucléosidiques administrés par voie intraveineuse (aciclovir), et une attention particulière doit être accordée à l’apparition d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Le VZV durant la grossesse

Pendant la grossesse, le virus VZV peut être transmis de la mère développant une varicelle à l’enfant. D’une part, il y a risque de pneumonie pour la mère. D’autre part, une fausse couche est possible tout au long de la grossesse et, si la varicelle survient entre la 5^e et la 24^e semaine de grossesse, un syndrome de varicelle congénitale avec malformations oculaires, retard mental, déformations des extrémités, cicatrices et atrophie de la peau peut se produire. La varicelle néonatale (5 jours avant à environ 2 jours après la naissance) présente un taux de mortalité élevé d’environ 30%. Le traitement englobe une administration par voie orale ou systémique d’aciclovir ou de valaciclovir et, si nécessaire, d’immunoglobulines anti-VZV, y compris sous forme de prophylaxie post-exposition en une seule dose dans les 4 jours suivant l’exposition.

Vaccination contre le VZV

Un vaccin vivant atténué (vaccin Oka; Varilrix®) est disponible en Suisse, son indication incluant les adolescents sans antécédents de varicelle (11 à 15 ans), les enfants immunodéprimés présentant un risque accru de complications et les adultes (<40 ans) présentant une anamnèse de varicelle négative (en particulier chez les employés du secteur de la santé et les femmes qui souhaitent avoir des enfants). Le vaccin est administré en deux doses à au moins quatre semaines d’intervalle et entraîne une séroconversion dans plus de 90% des cas, avec un taux de prévention de 98%, bien qu’une infection latente et donc une apparition ultérieure d’un zona à un âge avancé ne puissent être évitées par la vaccination.

VZV et zona

Après un contact avec le VZV, une infection latente s’établit dans le ganglion trigéminal et dans les ganglions rachidiens. La plupart du temps des décennies plus tard, il arrive que l’infection se réactive avec une propagation segmentaire typique du zona accompagnée de douleurs prodromales plus ou moins intenses et les cloques caractéristiques, présentant parfois une transformation pustuleuse dans un ou plusieurs dermatomes adjacents (Fig. 2). L’incidence du zona affiche une augmentation significative après l’âge de 50 ans et entraîne plus de 20000 consultations médicales par an en Suisse. Dans le groupe des personnes âgées de 85 ans, une personne sur deux a souffert d’un zona. Une récidive est observée chez environ 6% des personnes concernées; elle peut atteindre 30% des cas chez les patients immunodéprimés. Les douleurs prodromales qui précèdent l’apparition des lésions cutanées, en particulier, peuvent constituer un défi sur le plan du diagnostic, étant donné qu’elles peuvent imiter des maladies internes (p.ex. infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, névralgie ischialgiforme).

Le zona se manifeste le plus souvent dans le domaine des segments thoraciques (55%) et, chez 20% des personnes atteintes, dans la région du trijumeau. Outre les complications cutanées avec nécroses et formation de cicatrices ou surinfection bactérienne, le zona ophtalmique et le zona otitique en particulier entraînent des atteintes des structures oculaires ou de l’oreille interne et des complications neurologiques (p.ex. parésie du nerf facial). Dans le cas du zona ophtalmique, la présence de lésions à l’extrémité du nez indique que la branche naso-ciliaire est touchée, avec un risque d’atteinte des structures oculaires (conjonctivite, kératite, uvéite) et un risque de nécrose rétinienne aiguë rare mais sévère et le risque de cécité qui l’accompagne. Dans le cas du zona otitique, outre les modifications cutanées dans la région du pavillon de l’oreille et du canal auditif externe, on observe des troubles neurologiques tels que parésie faciale, hypacousie et troubles de l’équilibre ainsi que des acouphènes. Les patients souffrant de zona ophthalmique et de zona otitique doivent donc être examinés en plus par des spécialistes en ophtalmologie ou en oto-rhino-laryngologie. Dans de rares cas, les patients souffrant de pathologies cutanées préexistantes, en particulier de dermatite atopique, peuvent développer un eczéma herpétique avec dissémination rapide de l’infection au VZV.

Diagnostic du zona

Le diagnostic du zona repose généralement sur le tableau clinique et la détection directe du virus par PCR. Dans de rares cas où la présentation clinique n’est pas claire, notamment dans les formes nécrosantes ou ulcéreuses, une biopsie peut être utile. La sérologie n’est pertinente que dans des configurations très spécifiques. Un zona unisegmentaire ne représente pas une maladie indicatrice d’une tumeur, de sorte que la recherche d’une tumeur n’est pas nécessaire. Dans les formes atypiques avec ulcères chroniques ou lésions verruqueuses ou dans la forme disséminée, il convient de rechercher une immunodéficience sous-jacente (VIH, processus néoplasiques).

Parmi les complications, les douleurs associées au zona et, dans ce contexte la névralgie post-herpétique (NPH), qui comprend des états douloureux trois mois après la guérison des lésions cutanées, figurent au premier plan. L’incidence et la durée de la NPH augmentent avec l’âge.

Traitement du zona

Le traitement du zona comprend, chez les patients après l’âge de 50 ans et/ou en présence de facteurs de risque de zona disséminé (Tab. 1), un traitement par médicaments antiviraux (analogues nucléosidiques: aciclovir, valaciclovir, famciclovir, brivudine; Tab. 2), le traitement devant être initié dans les 48 à 72 heures suivant l’apparition des modifications cutanées. Si de nouvelles lésions apparaissent au cours des dernières 24 heures ou en présence d’un zona ophtalmique ou d’un zona otitique, d’une immunosuppression ou d’une dissémination, il est également indiqué de démarrer un traitement antiviral plus tard. Selon les directives européennes, un traitement par voie intraveineuse (aciclovir 3x 15mg/kgp.c. par jour) est particulièrement recommandé pour les patients atteints de zona dans la région du trijumeau, de formes hémorragiques/nécrotiques, les patients présentant des lésions satellites et une infestation ou une dissémination multisegmentaires. Les résistances aux analogues nucléosidiques sont extrêmement rares chez les patients immunocompétents. Lors de l’administration de brivudine, il convient de veiller strictement à éviter un traitement simultané par 5-fluorouracile et ses promédicaments ainsi que par 5-fluoropyrimidines, sans quoi il y a risque de suppression irréversible de la moelle osseuse et de neutropénie consécutive à l’issue fatale.

Zona chez le sujet âgé

L’incidence croissante du zona est attribuée d’une part à une diminution de la fonction immunitaire liée au vieillissement. D’autre part, des contacts moins fréquents avec des enfants souffrant de varicelle sont susceptibles de contribuer à réduire l’effet de rappel naturel sur le système immunitaire. C’est là que la vaccination de rappel entre en jeu à mesure que le sujet vieillit. Deux vaccins sont disponibles, mais seul le vaccin vivant atténué (vaccin Oka à plus forte concentration; Zostavax®) est autorisé en Suisse jusqu’à présent. Des études multicentriques randomisées, en double aveugle et contrôlées par placebo ont montré qu’une seule administration sous-cutanée du vaccin peut réduire l’incidence du zona d’un niveau allant jusqu’à 51% et la névralgie post-herpétique jusqu’à 67%. La recommandation de vaccination de l’OFSP pour Zostavax® englobe les personnes immunocompétentes âgées de 65 à 79 ans quelle que soit l’anamnèse de varicelle ou de zona et les observations sérologiques, ainsi que pour les personnes de 50 à 79 ans présentant une faiblesse immunitaire préexistante, la vaccination devant avoir lieu au moins quatre semaines avant le début d’un traitement immunosuppresseur. Si l’anamnèse de varicelle est négative, il est recommandé de vacciner avec Varilrix® au lieu de Zostavax®. Les patients présentant une immunodéficience légère dans le cadre d’un traitement par corticostéroïdes topiques ou inhalés ainsi qu’avec des corticostéroïdes systémiques à faible dose (moins de 20mg par jour pendant moins de deux semaines) ainsi que des immunosuppresseurs à faible dose (azathioprine >3mg/kgp.c. par jour) peuvent également être vaccinés. Les coûts de la vaccination par Zostavax® ne sont pas pris en charge par les assurances en Suisse.

Le spectre des vaccins contre le zona a récemment été élargi par la mise au point d’un vaccin inactivé sous-unitaire dirigé contre la glycoprotéine E du VZV (Shingrix®). Ce vaccin permet d’obtenir une immunité plus durable et une meilleure efficacité, même chez les patients de plus de 80 ans. On ne sait pas encore clairement s’il est également possible de l’administrer à des patients immunodéficients. Le vaccin est administré par voie intramusculaire sous forme de deux injections à des intervalles de 2 à 6 mois. La vaccination est très efficace, avec une réduction de l’incidence du zona dans toutes les tranches d’âges (>50 ans) de 91 à 97%. L’incidence de la névralgie post-herpétique peut également être réduite d’un niveau allant jusqu’à 91%. Le vaccin est autorisé en Europe, mais pas en Suisse. Une comparaison des deux vaccins contre le zona est présentée dans le Tableau 2. Compte tenu de la fréquence et des complications du zona, en particulier chez les patients âgés, la vaccination à un âge avancé à titre de rappel semble pertinente.

Littérature: