Prise en charge clinique de l’AIT, du stroke mimic et de l’AVC caméléon

Dans cet article, nous nous penchons sur les questions suivantes: quand un traitement ambulatoire des patients atteints d’AIT est-il justifiable? Si un patient victime d’un stroke mimic est traité par thrombolyse intraveineuse, quel est le risque d’hémorragie intracrânienne? À quelle fréquence les accidents vasculaires cérébraux sont-ils mal diagnostiqués initialement (AVC caméléons) et quel est leur pronostic?

L’attaque ischémique transitoire (AIT)

Score ABCD2 et ABCD3-I

Le risque de subir un AVC ischémique dans les sept premiers jours suivant une AIT est d’environ 2% pour l’ensemble des groupes de patients.¹

Une évaluation individualisée de ce risque est possible grâce aux scores ABCD2 et ABCD3-I, qui figurent parmi les scores de risque les plus courants (Tab. 1). Il existe trois facteurs principaux: en premier lieu, les paramètres cliniques, qui sont résumés dans le score ABCD2. Il s’agit notamment de l’âge, de la pression artérielle, du type et de la durée des symptômes, ainsi que de la présence d’un diabète.¹ Les deux points suivants qui ont été inclus dans le score ABCD3-I sont l’IRM du crâne et l’imagerie carotidienne.¹ L’IRM du crâne sert à répondre à la question de l’ischémie cérébrale aiguë et doit être effectuée le même jour. La présence d’ischémies aiguës augmente le risque d’AVC ultérieurs.¹ L’échographie ainsi que l’angioscanner ou angio-IRM sont adaptés afin de représenter les carotides. En particulier, les patients présentant des plaques d’athérosclérose sténosante dans la région des grandes artères cérébrales ont un risque élevé de développer un AVC ischémique après une AIT antérieure.^1,3

Tab. 1: Score ABCD2 et ABCD3-I (adapté d’après Song et al.)²

Grâce aux paramètres de morphologie de l’image, le score ABCD3-I est plus fiable que le score ABCD2 lorsqu’il s’agit d’identifier les patients présentant le plus grand risque d’AVC après une AIT.¹

Évaluation en ambulatoire ou à l’hôpital?

Le score ABCD3-I constitue une base de décision pragmatique pour la question de savoir si un patient ayant subi une AIT doit être hospitalisé pour surveillance et pour des examens supplémentaires ou si un examen ambulatoire est acceptable. Si le score ABCD3-I est >7 points, il est recommandé d’hospitaliser le patient (Fig. 1). 80% des patients subissant une AIT présentent un score ABCD3-I ≤7 points et peuvent donc être examinés en ambulatoire.⁴ La clé afin de faire baisser le risque d’AVC au cours des premiers jours suivant une AIT – que ce soit dans l’environnement ambulatoire ou hospitalier – est l’instauration rapide d’un traitement antithrombotique, comme l’étude EXPRESS l’a montré.⁵ Une double inhibition plaquettaire (acide acétylsalicylique/clopidogrel) est recommandée lorsque ABCD2 ≥4 ou NIHSS ≤3. Une durée de 3 semaines est recommandée, suivie d’une mono-antiagrégation durable.⁶

Fig. 1: Algorithme en cas de soupçon d’attaque ischémique transitoire (AIT)

Les stroke mimics

La thrombolyse systémique est l’un des traitements aigus reconnus de l’accident ischémique cérébral dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes.⁷ Au cours de cette plage horaire, le principe est le suivant: plus on commence tôt, plus elle est efficace. Jusqu’à 10% des patients qui bénéficient d’une thrombolyse intraveineuse ont, rétrospectivement, ce que l’on appelle un «stroke mimic».⁷ On entend par stroke mimics des états pathologiques qui ne sont pas distinguables initialement d’un AVC par leur présentation clinique, ou qui ne peuvent l’être qu’avec difficulté ou seulement moyennant de longs examens. Les trois représentants les plus fréquents sont la migraine avec aura symptomatique, les crises d’épilepsie (p.ex. avec paralysie post-ictale ou trouble du langage) et les symptômes psychogènes.⁷ Dans le contexte clinique, la question qui se pose est de savoir comment les patients présentant des déficits neurologiques aigus sont traités à l’imagerie crânienne initiale sans qu’il n’y ait de résultats indicateurs d’une tendance. Nous nous trouvons là dans un champ de tension entre, d’une part, l’aspect temporel en tant que facteur principal de succès d’une thérapie de l’attaque cérébrale et, d’autre part, les complications hémorragiques sévères sous thrombolyse intraveineuse en cas de stroke mimics. Le risque d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques dans les cas de stroke mimics sous thrombolyse intraveineuse est environ 10 fois plus faible que chez les patients ayant subi un AVC ischémique (0,5% contre 5%).⁷ Malgré tout, une anamnèse minutieuse et un examen neurologique demeurent indispensables pour la recherche de diagnostics alternatifs.⁷ Toutefois, les préoccupations de sécurité ne devraient pas être un critère d’exclusion pour la thrombolyse s’il existe une suspicion raisonnable d’AVC ischémique et aucune contre-indication.⁷

Les AVC caméléons

Le revers de la médaille des stroke mimics est constitué par les AVC caméléons. Il s’agit de manifestations cliniques qui, initialement, par erreur, n’ont pas été identifiées comme une attaque cérébrale ischémique.⁸ Environ 2% de tous les AVC aigus sont initialement mal diagnostiqués.⁸ Parmi ces patients, a posteriori, un sur quatre se serait qualifié pour la thrombolyse intraveineuse.⁸ Conformément aux attentes, les patients victimes d’un AVC caméléon présentent un taux de mortalité plus élevé à 12 mois et des troubles fonctionnels plus prononcés.⁸ Particulièrement chez les patients jeunes sans profil de risque cérébrovasculaire, les AVC ischémiques aigus sont initialement plus souvent négligés.⁸ De plus, il existe d’autres tableaux pathologiques qui peuvent masquer un AVC ischémique.⁸ Les patients atteints d’AVC caméléons présentent plus souvent des symptômes plus légers d’une attaque cérébrale ou sont comateux, ont moins ou pas de déficits neurologiques focaux objectivables et d’infarctus cérébraux.⁸ Ainsi, même dans le cas de tableaux d’état neurologique peu clairs, l’attaque cérébrale aiguë devrait être incluse dans les considérations de diagnostic différentiel à un stade précoce.