Organisiertes PSA-Screening senkt Testzahlen und Überdiagnosen

Das zentrale Argument gegen ein organisiertes, populationsbasiertes PSA-Screening ist seit Jahrzehnten das gleiche: Mehr systematisches Testen bedeute zwangsläufig mehr Überdiagnosen und Übertherapie. Diese Rechnung übersieht jedoch einen entscheidenden Punkt: Es wird bereits massiv PSA getestet – nur ungeordnet, unkontrolliert und ohne Qualitätssicherung.

In England erhielten zwischen 2000 und 2018 rund 1,5 Millionen von etwa 10 Millionen Männern insgesamt fast 4 Millionen PSA-Tests, mit den höchsten Testraten bei Männern im Alter von über 70, 80 und sogar 90 Jahren. Es ist genau der Zeitraum, in dem das Überdiagnoserisiko am höchsten und der Mortalitätsbenefit am geringsten ist. Österreich unterscheidet sich hier kaum: Nach Daten der Österreichischen Gesundheitskasse erhalten rund 40% der 45- bis 79-jährigen Männer einen PSA-Test, bei den 80- bis 94-Jährigen sind es sogar etwa 50%. Die Frage lautet daher nicht, ob wir auf Prostatakrebs screenen – denn das tun wir längst –, sondern wie gescreent wird: Soll weiter mit der derzeitigen Politik des opportunistischen Testens verfahren werden oder mit einem organisierten, risikoadaptierten Programm? Anders formuliert: Führen wir die PSA-Früherkennung gut durch oder gar nicht?

Methodik

Vickers und Kollegen – darunter Veeru Kasivisvanathan, der auch an der Urologischen Klinik der Medizinischen Universität Wien beschäftigt ist – entwickelten ein statistisches Modell, das englische Daten zu Lebenserwartung, aktuellen PSA-Testraten und stadienspezifischer Prostatakarzinominzidenz mit epidemiologischen „Lead time“-Daten der European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) verknüpfte. Im Basisszenario wurde ein populationsbasiertes, risikoadaptiertes Programm nach dem Algorithmus der europäischen Leitlinienempfehlung modelliert: Teilnahmerate von 70% bei Männern von 50–69 Jahren, kombiniert mit einer 80%igen Reduktion des opportunistischen Testens bei älteren Männern – ein Wert, der empirisch aus dem litauischen Programm abgeleitet wurde. Die Ergebnisse wurden mit einem unabhängigen zweiten Modellansatz auf Basis der 15-Jahres-Daten der CAP-Studie kombiniert.

Ergebnisse

Das Ergebnis widerspricht der Intuition und ist doch schlüssig: Ein organisiertes Programm würde die Zahl der PSA-Tests um rund 25% senken (von 1,88 auf 1,41 Millionen jährlich) und die Überdiagnosen ebenfalls um etwa 25% reduzieren (von 4762 auf 3582). Der massive Rückgang des Testens bei Männern über 70 (von über 900000 auf unter 200000 Tests) überkompensiert den Anstieg bei den 50- bis 69-Jährigen deutlich.

Die Gesamtzahl früh entdeckter Karzinome bliebe praktisch unverändert! Die Zahl der klinisch relevanten, nicht überdiagnostizierten Frühkarzinome stiege sogar um rund 10% an – mehr kurativ behandelbare Tumoren bei gleichzeitig weniger Überdiagnosen. In den Sensitivitätsanalysen erwies sich das Ergebnis als robust. Selbst unter extremen Annahmen stieg die Überdiagnoserate nicht relevant an. Würde zusätzlich das PSA-Testen asymptomatischer Männer in der Primärversorgung restringiert, ließe sich die Überdiagnoserate gegenüber dem Status quo annähernd halbieren (47,5%).

Was würde das für Österreich bedeuten?

Unsere eigenen Modellierungen (unpubliziert) auf Basis österreichischer Daten (Statistik Austria) zeichnen ein sehr ähnliches Bild. In Österreich leben rund 1,3 Millionen Männer im Alter von 50–70 Jahren. In einem organisierten, risikoadaptierten Programm hätten davon maximal 10–16% einen PSA-Wert über 3ng/ml oder vermutlich sogar weniger, da viele bereits getestet wurden. Nur 3–7% würden ein MRT benötigen nach Risikostratifizierung mittels Risikokalkulator, 1–3% eine Biopsie, sodass bei 1–2% der gescreenten Männer eine Prostatakarzinomdiagnose zu erwarten wäre. Verglichen mit der derzeitigen Strategie würden rund 80% der Männer dieser Altersgruppe in den nächsten 2–5 Jahren keinen weiteren PSA-Test benötigen, es würden etwa 34% weniger MRT-Untersuchungen und rund 50% weniger Biopsien nach MRT durchgeführt. Ein organisiertes Programm bedeutet also nicht mehr, sondern gezieltere Diagnostik bei weniger Ressourcenverbrauch.

Botschaft an die Gesundheitspolitik

Diese Arbeit räumt mit einem hartnäckigen Missverständnis auf: Der Vergleichsmaßstab für ein organisiertes Screening ist nicht, kein Screening durchzuführen, sondern das real existierende ungeordnete opportunistische Testen – ein „Laissez-faire“-System, in dem der 85-Jährige problemlos einen PSA-Test erhält, während der 55-Jährige mit familiärem Risiko oft durchrutscht. Dieses System erreicht gerade jene Altersgruppen am stärksten, die am wenigsten profitieren, und geht zugleich mit ausgeprägten regionalen und sozioökonomischen Ungleichheiten einher. Ein risikoadaptiertes, organisiertes Programm im Sinne der EU-Ratsempfehlung 2022 und der PRAISE-U-Initiative ist der rationale Weg, die Vorteile der Früherkennung (Mortalitätsreduktion) zu maximieren und ihre Schäden (Überdiagnose, Übertherapie, Kosten) zu minimieren. Genau aus diesem Grund haben wir in Österreich einen nationalen Konsensusprozess initiiert, der neun Fachdisziplinen, die Ärztekammer, die Österreichische Krebshilfe, Selbsthilfegruppen und die Sozialversicherungsträger an einen Tisch bringt, um einen klaren Leitpfad für eine organisierte, risikoadaptierte Prostatakrebsfrüherkennung in Österreich aufzuzeigen. Die Botschaft an die Gesundheitspolitik ist eindeutig: Organisation ist nicht das Problem der PSA-Früherkennung – sie ist die Lösung!

Fazit für die Praxis

Ein organisiertes, risikoadaptiertes PSA-Screening mit gleichzeitiger Eindämmung des opportunistischen Testens reduziert PSA-Tests und Überdiagnosen um jeweils rund ein Viertel und erhöht zugleich die Detektion klinisch relevanter Frühkarzinome. Für Österreich bedeutet dies weniger Tests, weniger MRT-Untersuchungen und weniger Biopsien bei besserer Zielgenauigkeit. Das Überdiagnoseargument gegen organisierte Programme hält der Evidenz nicht stand – es trifft in Wahrheit den unorganisierten Status quo.