Klassifikationssysteme für intraoperative Komplikationen in der Urologie

Intraoperative Komplikationen gehören zum chirurgischen Alltag, deren systematische Erfassung ist jedoch in der Urologie nach wie vor lückenhaft. Vorhandene Klassifikationssysteme werden selten eingesetzt – und wenn, dann oft unscharf oder modalitätsfremd. Für eine verlässliche Qualitätsmessung, Vergleichbarkeit und Transparenz sind präzisere, eingriffsspezifische Ansätze erforderlich.

Qualitätsmessung und Patientensicherheit sind Kernthemen der modernen Chirurgie. Während postoperative Komplikationen in der Regel mit etablierten Systemen wie dem Clavien-Dindo-Klassifikationssystem oder dem weniger bekannten, jedoch sensitiveren Comprehensive Complication Index (CCI) dokumentiert werden, bleibt die systematische Erfassung intraoperativer Komplikationen („intraoperative adverse events“; iAE) oft deutlich zurück.^1–3 Um diese Lücke zu schließen, initiierte die Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU) die Entwicklung eines neuen Klassifikationssystems, das 2019 als EAU Intraoperative Adverse Incident Classification (EAUiaiC) – ein fünfstufiges Graduierungssystem für intraoperative Komplikationen – publiziert wurde.⁴

Um nun den Einfluss der EAUiaiC auf die urologische Fachwelt zu prüfen, zielte unsere strukturierte, systematische Literatursuche in mehreren wissenschaftlichen Datenbanken darauf ab, die Fachliteratur von 2019 bis aktuell zu screenen und eine Trendbestimmung für die Verwendung von verfügbaren Klassifikationssystemen und insbesondere der EAUiaiC durchzuführen.³

Wir konnten 54 Studien mit insgesamt acht verschiedenen Klassifikationssystemen identifizieren. Dies entspricht einem Anteil von nur 17% (54/325) der urologischen Publikationen, die die Absicht hatten, über intraoperative Komplikationen zu berichteten. Den größten Anteil (n=207) bildeten Studien, die eine narrative Klassifikation in Form von Freitext verwendeten (beispielsweise: „Dünndarmläsion mit doppelreihiger Übernaht“), sowie Studien, die fälschlicherweise das Clavien-Dindo-System verwendeten (n=64, Abb.1).^1,3

Abb. 1: PRISMA-Flowchart für die systematische Literatursuche

Unter den genutzten Klassifikationssystemen kam die EAUiaiC mit 54% am häufigsten zur Anwendung. Ein erkennbarer positiver Anwendungstrend seit der Einführung ließ sich jedoch nicht feststellen.³

Weitere relevante Klassifikationssysteme in unserer Arbeit waren das SATAVA-System (3-stufig) sowie das modifizierte SATAVA-System (3-stufig mit Untergruppen) – eine Abwandlung speziell für die Endourologie mit sehr spezifisch definierten Komplikationsszenarien (Abb.2).^3,5,6

Abb. 2: Übersicht über die in den inkludierten Studien verwendeten intraoperativen Klassifikationssysteme nach Jahr der Publikation. Zusätzlich sind die fälschlichen Verwendungen der Clavien-Dindo-Klassifikation (CDC) rechts dargestellt. Die y-Achse repräsentiert die kumulative Anzahl der Publikationen, die ein Klassifikationssystem verwendeten, die Farben der Balkengrafiken repräsentieren das Jahr der Publikation

Die eingeschlossenen Studien berichteten insgesamt über 2153 iAE (aller Schweregrade) bei 15225 Patient:innen, entsprechend einer Inzidenz von 14%. Auf Studienebene lag die mediane Inzidenz bei 7% (IQR: 3–13%). Roboterchirurgische Studien bildeten die Mehrheit (26/54; entspricht 48%) für die verwendeten Klassifikationssysteme. Die radikale Zystektomie (12/54), radikale Prostatektomie (7/54) und Ureterorenoskopie (6/54) repräsentierten jene chirurgischen Eingriffe, für die Klassifikationssysteme für iAE am häufigsten verwendet wurden.³

In den Subgruppenanalysen wurden die verschiedenen Komplikationstypen und Graduierungen von Komplikationen weiter behandelt. Hier wurde insbesondere auf das EAUiaiC-System eingegangen: Die robotisch assistierte laparoskopische radikale Prostatektomie (n=5) bzw. Zystektomie (n=3) und Teilnephrektomie (n=3) repräsentierten die häufigsten Eingriffe, für die das EAUiaiC-System verwendet wurde. Die mediane Inzidenz für iAE betrug hier 4% (IQR: 3–5%), 3% (IQR: 2–5%) bzw. 5% (IQR: 3–5%).

Typische Komplikationen für die radikale Prostatektomie und Zystektomie waren Blutungs- und Gefäßereignisse (überwiegend niedriger Schweregrade, seltener höhergradig mit Rekonstruktionen), Verletzungen von Dünndarm, Rektum und Ureter (inkl. Stomaanlage, Rekonstruktionen und Neuimplantationen) sowie Läsionen des Nervus obturatorius während der Lymphadenektomie. Für die robotisch assistierte laparoskopische Teilnephrektomie dominierten vaskuläre Komplikationen.³ Eine wesentliche Limitation der Arbeit ergibt sich aus dem potenziellen „reporting bias“. Intraoperative Komplikationen gelten als negatives Outcome und werden möglicherweise unterberichtet, sodass die angeführten Inzidenzen mit Vorsicht zu interpretieren sind.⁷

Kernproblem: fehlende Spezifität in Klassifikationssystemen

Die operative Urologie umfasst ein breites Spektrum von Endourologie über Laparoskopie und Robotik bis hin zur offenen Chirurgie. Jede Modalität bringt spezifische Risiken mit sich:

• Endourologie: Perforationen, lasertypische Gewebeschäden, Steinverschleppung, Fehllage von Führungsdrähten

• Laparoskopie/Robotik: Gefäßverletzungen, (unbemerkte) Organverletzungen, technische Probleme (z.B. Ausfall des Roboters bzw. eines Roboterarms)

• Offene Chirurgie: ausgeprägterer Blutverlust, Verletzungen benachbarter Organe

Ein generisches Klassifikationssystem – wie es zum Beispiel die EAUiaiC darstellt – kann diese Vielfalt nur begrenzt abbilden, und genau dieses Problem konnten wir in den detaillierten Subgruppenanalysen für die jeweiligen Klassifikationssysteme beobachten. Komplikationstypen einer Gattung (z.B. Gefäßverletzungen) mit vergleichbarer Ausprägung wurden von verschiedenen Autor:innen durchwegs mit unterschiedlichen Graduierungen versehen.³ Als potenzielle Folgen dieser Unschärfe ergeben sich mehrere relevante Szenarien:

• wissenschaftlich: Studienergebnisse sind schwer vergleichbar, Metaanalysen werden durch Heterogenität limitiert.

• klinisch: Qualitätsindikatoren und Benchmarking verlieren an Aussagekraft.

• Ausbildung: Lernkurven werden unterschätzt oder falsch bewertet, da intraoperative Ereignisse nicht konsistent erfasst sind.

• Patientensicherheit: Ohne systematische Rückmeldung zu intraoperativen Komplikationen können Prozesse nur begrenzt verbessert werden.

Fazit

In Zeiten zunehmender Transparenz- und Qualitätsanforderungen ist daher eine präzise Klassifikation intraoperativer Komplikationen relevant und dringend erforderlich. Klassifikationssysteme müssen anwenderfreundlich, eindeutig und anhand praxisnaher Fallbeispiele nachvollziehbar sein. Zudem sollten Fachgesellschaften eine klare Position für die Weiterentwicklung und Implementierung von Klassifikationssystemen beziehen und deren Integration in Leitlinien als Qualitäts- und Transparenzindikatoren fördern.