Riesenzellarteriitis: Ultraschall ist erste Wahl in der Diagnostik

Bei der Riesenzellarteriitis ist, insbesondere wenn sie die Arteria temporalis betrifft, rasches Handeln erforderlich. Die Diagnose kann mittels Sonografie und Labor schnell gestellt werden. Um dies sicherzustellen, wurde ein Algorithmus für sogenannte „fast track clinics“ etabliert. In der Therapie sind Glukokortikoide nach wie vor unverzichtbar, aktuelle Studiendaten wecken die Hoffnung, dass sich der Steroidbedarf durch den Einsatz von Biologika reduzieren lässt.

Klinische Relevanz und Prädilektionsstellen

Großgefäßvaskulitiden („large-vessel vasculitis“, LVV) sind Systemerkrankungen, die sich durch eine Entzündung hauptsächlich der großen arteriellen Gefäße manifestieren. Zu den LVV zählen die Riesenzellarteriitis („giant cell arteritis“, GCA) und die Takayasu-Arteriitis. Die GCA ist aufgrund ihrer Häufigkeit und ihrer potenziell schwerwiegenden Komplikationen von großer Bedeutung. Sie zeigt eine Prädilektion für die Äste der Carotiden und Vertebralarterien und betrifft häufig die Arteria temporalis. Bei Befall der Temporalarterie besteht ein hohes Risiko von Erblindung. Bei Verdacht auf eine GCA ist daher rasches Eingreifen von essenzieller Bedeutung

EULAR-Leitlinie

Mit dem Update ihrer Leitlinie aus dem Jahr 2018 weist die EULAR in der Diagnose der GCA nun dem Ultraschall die Rolle einer „First-line imaging“-Methode zu.¹ Empfohlen wird die Sonografie, zumindest der Arteria temporalis und der Axilla. Diese Untersuchung sollte bereits in einem spezialisierten Zentrum („fast track clinic“) durchgeführt werden, an die Patient:innen bei Verdacht auf GCA innerhalb von 24 bis maximal 48 Stunden überwiesen werden sollen. An diese Zentren wird eine Reihe von Anforderungen gestellt. So sollten sie pro Jahr mindestens 50 Patient:innen mit GCA behandeln, die Sonografie sollte von Expert:innen mit nachgewiesener Erfahrung durchgeführt werden. Auch adäquate technische Ausrüstung muss vorhanden sein.²

Studie zeigt: Sonografie von Arteria temporalis und Axilla ausreichend

Eine aktuelle Studie zeigt, dass mit der Sonografie von Arteria temporalis und Axilla 99,1% der Fälle von GCA erkannt werden und die Ultraschalluntersuchung weiterer Gefäße allenfalls einen minimalen Zugewinn an Sicherheit bringt.³ Allerdings zeigt eine weitere 2025 publizierte Arbeit, dass die Untersuchung weiterer Arterien sehr wohl Vorteile bringen kann, wenn sie im Rahmen eines multimodalen Konzepts in Kombination mit Klinik und Labor durchgeführt wird. Was konkret bedeutet, dass Patient:innen mit negativem Ultraschall von Arteria emporalis und Axilla, aber erhöhtem CRP an weiteren Arterien untersucht wurden, wobei die Lokalisationen nach der Klinik gewählt wurden. In dieser Arbeit wurden lediglich sieben von 1000 Fällen falsch klassifiziert.⁴

Diagnosestellung

In Kombination mit Klinik, Anamnese, Labor und bilateraler Blutdruckmessung ergeben sich aus den Befunden der Bildgebung drei Kategorien von Patient:innen. Bei hohem klinischem Verdacht und positivem Ultraschall kann eine GCA diagnostiziert werden. Bei hohem klinischem Verdacht und negativem Ultraschall besteht Verdacht auf eine Arteriitis der großen Gefäße und weitere Untersuchungen (PET) werden empfohlen. Bei geringem klinischem Verdacht und negativem Ultraschall kann hinsichtlich einer LVV Entwarnung gegeben werden. Die klinische Einschätzung erfolgt aktuell in erster Linie anhand von Expertenmeinung, eine Objektivierung mithilfe von Scores ist in Arbeit.

Vorteil: Fast Track Clinics

Eine Vielzahl von Studien zeige mittlerweile, dass die Überweisung an eine Fast Track Clinic das Erblindungsrisiko bei GCA signifikant und sehr deutlich (um bis zu 88%) reduziert, erläutert Dr. Sara Monti von der Università degli Studi di Milano Statale in Mailand. Fast Track Clinics werden nun auch für die Polymyalgia rheumatica eingerichtet, wobei in dieser Indikation die Dringlichkeit geringer ist und eine Zuweisung innerhalb von 72 Stunden angestrebt wird. Eine an einem deratigen Zentrum durchgeführte Studie zeigte, dass bei 39% der Patient:innen letztlich alternative Diagnosen gestellt wurden und 17% eine subklinische GCA hatten.⁵ Die hohe Rate an GCA bei Patient:innen mit vermeintlicher Polymyalgia rheumatica (PMR) ist bekannt. Die gemessene Prävalenz hängt von der Screeningmethode ab. Wird mittels PET gescreent, so liegt sie bei 29%.⁶ Eine spanische Studie fand bei 22,8% einer Kohorte von Patient:innen mit PMR subklinische GCA. Die Betroffenen waren im Schnitt älter, zeigten häufiger eine Beteiligung der Hüfte sowie längere Morgensteifigkeit. Dabei fiel auch eine von der klassischen GCA abweichende Präsentation auf. Lediglich 28% der Betroffenen zeigten kraniale GCA, während von dieser bei „klassischer“ GCA mehr als die Hälfte der Patient:innen betroffen sind. Extrakraniale Manifestationen waren in der Population mit komorbider PMR häufiger als in der „klassischen“ GCA-Population.⁷ Eine subklinische GCA ist bei Patient:innen mit PMR ein ungünstiger prognostischer Faktor und mit erhöhtem Rückfallrisiko assoziiert. Dieses ist besonders hoch, wenn Glukokortikoide zu niedrig dosiert oder zu früh reduziert werden. Monti: „Es scheint sich hier also um einen besonderen Phänotyp der PMR mit besonderem Risikoprofil zu handeln. Studien müssen nun klären, wie man diese Patient:innen optimal behandelt.“⁸

Weitere Imaging-Verfahren

Neben dem Ultraschall können auch andere bildgebende Verfahren in der Diagnostik der GCA zum Einsatz kommen. Im direkten Vergleich zeigen MRT und FDG-PET/CD ebenso wie der Ultraschall eine Spezifität von 100%, dabei jedoch eine etwas geringere Sensitivität.⁹ Allerdings weist Monti darauf hin, dass mit MRT im Gegensatz zum Ultraschall auch intrakranielle Arterien befundet werden können und Studiendaten darauf hinweisen, dass eine intrakranielle Beteiligung bei der GCA häufiger ist als bisher angenommen.¹⁰ Was dies klinisch bedeutet, ist zurzeit allerdings noch unklar.Nach wie vor nicht vollständig geklärt ist die Bedeutung des Imagings für das Monitoring von Großgefäßvaskulitiden. Monti weist auf ältere Studien hin, die mittels MRT oder FDG-PET bei Patient:innen in klinischer Remission mit normalen Laborwerten doch noch inflammatorische Aktivität in den Gefäßwänden fanden. Diese war jedoch nicht mit klinischen Outcomes assoziiert. Daher habe man Imaging in der Verlaufskontrolle als verzichtbar eingestuft. Allerdings komme es hier aktuell zu einem Umdenken, das damit begonnen habe, dass Ultraschall nicht mehr rein qualitativ, sondern quantitativ betrachtet wurde.

Kompressionsverhältnis als neuer Parameter für das Monitoring

Es sei heute möglich, die Intima-Media-Dicke zu messen und Halo-Zeichen (ringförmige echoarme Zonen um das Gefäßlumen) zu zählen. Auf dieser Basis schlägt eine britische Gruppe eine neue Messgröße für die Diagnostik der GCA vor: das Kompressionsverhältnis („compression ratio“), definiert durch das Verhältnis des Querschnitts der unkomprimierten Arterie zur komprimierten Arterie in der Diastole. Von einer GCA soll ausgegangen werden, wenn dieses Verhältnis maximal 2,3 beträgt.¹¹ Damit habe man nun eine Option, die Ultraschalldiagnostik der GCA zu quantifizieren und damit zu objektivieren, so Monti.

OGUS-Score als Prädiktor für langfristige Prognose

Als nichtinvasives Monitoring-Tool für Patient:innen mit Riesenzellarteriitis wurde der OMERACT Giant Cell Arteritis Ultrasound Score (OGUS) vorgeschlagen, der bei regelmäßigen Verlaufsuntersuchungen zur Aktivitätsbeurteilung herangezogen werden kann. Der Score wird aus Messungen der IMT an verschiedenen Lokalisationen des befundeten Gefäßes errechnet. Monti betont, dass dieser Score nicht für die Diagnostik, sondern ausschließlich für Monitoring gedacht ist. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass er sich zur Prädiktion von Rezidiven, vaskulären Komplikationen oder der Initiierung einer DMARD-Therapie zusätzlich zu Glukokortikoiden eignet.

In der prospektiven, multizentrischen Studie wurden 97 Patient:innen mit neu auftretender GCA seriellen Ultraschalluntersuchungen unterzogen, das mediane Follow-up betrug 388 Tage. Gefäßwandanomalien wurden mit dem OGUS-Score quantifiziert. Die Ergebnisse wurden hinsichtlich Alter, Geschlecht, Großgefäß-GCA, kumulativer Glukokortikoiddosis sowie dem OGUS zu Baseline adjustiert. Bei 35 Patienten (36,1%) kam es zu insgesamt 66 Rezidiven, wobei die mediane Zeit bis zum Rückfall 210 Tage (IQR 94,5–323,5) betrug. Insgesamt zeigte die Auswertung, so Erstautorin Monti, dass das Rezidivrisiko innerhalb von 12 Monaten mit dem Baseline-OGUS assoziiert war. Umgekehrt war eine rasche OGUS-Normalisierung protektiv im Hinblick auf Rezidive. Eine Reduktion des OGUS in den ersten 12 Wochen war invers mit dem Bedarf nach DMARD-Therapie assoziiert.¹² „Wenn diese Ergebnisse in weiteren Studien bestätigt werden, haben sie eine große praktische Bedeutung, weil sie zeigen, dass wir mit dem OGUS bereits sehr früh Aussagen über die Prognose machen können.“ Quantitative Scores wurden mittlerweile auch für PET und PET/MRT eingeführt, so Monti.

Bildgebung wird auch benötigt, um die durch Großgefäßvaskulitiden entstandenen Schäden zu monitieren und zu quantifizieren. Dies ist insbesondere für die Takayasu-Arteriitis, für die eine aktuelle Studie zeigte, dass nach vier Jahren fast 90% der Patient:innen in der untersuchten Kohorte bleibende Schäden am Gefäßsystem davongetragen hatten. Risikofaktoren waren höheres Alter, Rezidive sowie längere Krankheitsdauer.¹³ Monti weist darauf hin, dass auch bei der GCA dauerhafter Schaden an großen Gefäßen inklusive der Aorta entstehen kann. Diagnostisch hat sich hier PET als besonders aussagekräftig erwiesen. So zeigte eine Analyse von GCA-Patient:innen, die ein Aortenaneurysma entwickelten, dass in neun von zehn Fällen das FDG-PET der Aorta sowohl bei Diagnosestellung als auch durch das gesamte Follow-up Hinweise auf Entzündung zeigte, obwohl bei ihnen klinische Remission diagnostiziert worden war.¹⁴ Hier zeichne sich insofern ein Paradigmenwechsel ab, so Monti, als man bislang dachte, dass die Ausbildung von Aortenaneurysmen die Folge von Remodeling und nicht von anhaltender Inflammation sei.

Positive Phase-III-Daten für den JAK-Inhibitor Upadacitinib

Die therapeutischen Optionen bei den Großgefäßvaskulitiden konnten seit den 1990er-Jahren kontinuierlich erweitert werden. In der Behandlung der GCA ist neben Glukokortikoiden und Methotrexat Tocilizumab heute Standard. Eine multizentrische Studie zeigt bei den verschiedenen Manifestationen der GCA über 24 Monate Remissionsraten der Größenordnung von 80%. Zu Rezidiven kommt es bei 13–15%.¹⁵ Monti unterstreicht, dass man aktuell im Umgang mit Tocilizumab weiter dazulerne. Zwar berücksichtigen die aktuellen Empfehlungen den Phänotyp der GCA nicht, doch könne sich das im Lichte neuer Daten ändern. Beispielsweise zeigte eine Studie mit Patient:innen mit GCA-Aortitis unter Therapie mit Tocilizumab zwar zu 72% Remission nach den EULAR-Kriterien, aber nur zu 30% Remission in der Bildgebung. Bei drei von zehn Patient:innen mit Aortenaneurysma wurde eine Progression des Aneurysmas unter Therapie beobachtet.¹⁶ Mit der Intention einer Reduktion des Steroidgebrauchs wurde Tocilizumab auch in Monotherapie nach ultrakurzem Einsatz von Glukokortikoiden untersucht. Die Studien GUSTO und TOPAZIO zeigten hohe Remissionsraten von knapp 80%. Allerdings kam es in GUSTO zu einem Fall von Visusverlust nach zwei Wochen. In TOPAZIO wurden keine Patient:innen mit Anzeichen von Ischämie eingeschlossen und es kam zu keinen Komplikationen. Nach dem Absetzen von Tocilizumab blieben 62% der TOPAZIO-Patient:innen langfristig in medikamentenfreier Remission.

Rezente Erkenntnisse

Eine kürzlich publizierte Phase-III-Studie zum Einsatz von Upadacitinib bei GCA zeigte die Überlegenheit des JAK-Inhibitors (mit Steroid-Tapering nach 26 Wochen) im Vergleich zu Placebo (mit Steroid-Tapering nach 52 Wochen) im Hinblick auf den primären Endpunkt anhaltende Remission zu Woche 52. Dies wurde allerdings nur mit Upadacitinib 15mg erreicht, während 7,5mg lediglich numerisch, nicht jedoch signifikant besser waren als Placebo. Flares waren in den beiden Upadacitinib-Armen signifikant seltener. Hinsichtlich unerwünschter Ereignisse zeigten sich keine relevanten Unterschiede zwischen den Armen, Infektionen waren unter Placebo (vermutlich aufgrund der höheren Glukokortikoidexposition) häufiger. Lediglich Herpes zoster war erwartungsgemäß unter Upadacitinib häufiger. Monti betont, dass sich dieses Problem in Zeiten wirksamer Impfstoffe leicht umgehen lässt.

Quelle:

Literatur: