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Behandlungsstrategien und Maßnahmen zur Infektionsprävention

Respiratorische Physiotherapie bei erwachsenen beatmeten Patienten mit Covid-19

Pneumologie
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<p class="article-content"><p>AutorInnen:<br /> <strong>Alexander M&uuml;ller</strong>, BSc.,<br /> <strong>Petra Schandl-Freim&uuml;ller</strong>, MSc.,<br /> <strong>Barbara Weinhofer</strong>, MSc.,<br /> <strong>Christine Farnleitner</strong>, MSPhT,<br /> <strong>Ingrid Schmidt</strong>, MSc.<br /> MTDG Kardiorespiratorische Therapie<br /> Krankenhaus Nord &ndash; Klinik Floridsdorf, Wien<br /> Korrespondenz:<br /> E-Mail: ingrid.schmidt@wienkav.at</p> <p><br />Ein kleiner Teil der mit SARS-CoV-2 Infizierten erkrankt so stark, dass eine intensivmedizinische Betreuung mit maschineller Beatmung notwendig wird. Aktuell existiert noch wenig Evidenz zu physiotherapeutischen Behandlungsstrategien bei Covid-19. Bezugnehmend auf die im M&auml;rz 2020 publizierten Leitlinien des Physiotherapie-Weltverbands (WCPT) wollen wir Ideen und Vorschl&auml;ge pr&auml;sentieren, wie die optimale Therapie von Patienten mit Covid-19 im Intensivbereich aussehen kann. Die dargestellten Ma&szlig;nahmen und Techniken basieren auf aktueller Evidenz zur Physiotherapie in der Intensivmedizin allgemein sowie auf Expertenmeinungen. Ein besonderes Augenmerk soll auch auf die Infektionsund Kontaminationsprophylaxe gelegt werden, um ein sicheres Arbeiten im Rahmen der Physiotherapie zu gew&auml;hrleisten.</p> <h2>Einleitung</h2> <p>Das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 bzw. die daraus resultierende Lungenerkrankung Covid-19 stellen aktuell ein hochrelevantes Problemfeld f&uuml;r medizinisches Fachpersonal dar, darunter auch Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten, speziell im Bereich der respiratorischen und intensivmedizinischen Physiotherapie. Kluge et al. haben basierend auf Publikationen aus China und Italien das Krankheitsbild von Covid-19 beschrieben.<sup>1</sup> Demnach handelt es sich prim&auml;r um eine Infektion der Atemwege, h&auml;ufig begleitet von Fieber und trockenem Husten. Ungef&auml;hr 5 % der Patientinnen und Patienten zeigen dabei einen sehr schweren Verlauf der Erkrankung und m&uuml;ssen intensivmedizinisch betreut werden.<sup>2</sup> Die Betroffenen pr&auml;sentieren sich dabei meist mit starker Dyspnoe, erh&ouml;hter Atemfrequenz (&gt;30 bpm) und einer moderaten bis schwer ausgepr&auml;gten Hypox&auml;mie (SpO<sub>2</sub> &lt;90 % , PaO<sub>2</sub> &lt;55 mmHg). Bei einem Teil der kritisch Erkrankten kann es in weiterer Folge auch zur Entwicklung eines &bdquo;Acute Respiratory Distress Syndrome&ldquo; (ARDS) bzw. zu bakteriellen Koinfektionen mit septischem Schock oder kardialen Sch&auml;digungen kommen.<sup>1</sup><br /> Schwere Verlaufsformen von Covid-19 sind vor allem dann zu erwarten, wenn die Erkrankten in h&ouml;herem Lebensalter (&uuml;ber 65 Jahre) sind und unter chronischen Vorerkrankungen des kardiovaskul&auml;ren oder respiratorischen Systems leiden.<sup>3</sup> Als Beispiele f&uuml;r relevante Vorerkrankungen w&auml;ren die chronische Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus oder die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) zu erw&auml;hnen.<br /> Da es sich bei Covid-19 um eine relativ neue Infektionskrankheit handelt, gibt es aktuell kaum Publikationen zur respiratorischen Physiotherapie bei betroffenen Patienten und Patientinnen. Eine Expertengruppe der World Confederation for Physical Therapy (WCPT) hat Leitlinien f&uuml;r das physiotherapeutische Management im Bereich der Intensivmedizin erstellt,<sup>4</sup> die eine gute &Uuml;bersicht &uuml;ber m&ouml;gliche Behandlungsans&auml;tze bieten. Wir wollen im Folgenden weitere Ideen pr&auml;sentieren, wie die physiotherapeutische Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Covid-19 aussehen kann. Hierbei soll neben der optimalen Betreuung auch die Infektions- und Kontaminationsprophylaxe, basierend auf den aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (RKI), im Vordergrund stehen.<sup>5</sup></p> <h2>Methodik</h2> <p>Die hier beschriebenen Therapieempfehlungen basieren auf Expertenmeinungen von in der Intensivmedizin erfahrenen Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten aus dem Krankenhaus Nord &ndash; Klinik Floridsdorf in Wien. Es wurden aktuelle Evidenz zu physiotherapeutischen Ma&szlig;nahmen bei Intensivpatientinnen und Intensivpatienten im Allgemeinen sowie Hygieneempfehlungen des RKI aufeinander abgestimmt. Das Ziel ist es, Physiotherapeutinnen und -therapeuten in &Ouml;sterreich eine Erg&auml;nzung zur aktuellen WCPT-Leitlinie zur Verf&uuml;gung zu stellen, um eine optimale Versorgung der von Covid-19 schwer betroffenen, beatmeten Patientinnen und Patienten sicherzustellen.</p> <h2>Indikationen und Ziele der intensivmedizinischen Physiotherapie bei Covid-19</h2> <p><strong>Indikationsstellung zur Physiotherapie</strong><br /> Die physiotherapeutische Behandlung von kritisch kranken Patientinnen und Patienten, die m&ouml;glicherweise oder bereits best&auml;tigt mit dem Coronavirus SARSCoV-2 infiziert sind, sollte nur dann stattfinden, wenn die eindeutige Indikation dazu gestellt wurde.<sup>4</sup> Die h&auml;ufig mit schweren Verl&auml;ufen von Covid-19 assoziierten Krankheitsbilder (Pneumonie, ARDS, Sepsis etc.) alleine sind dabei als Indikation zur Physiotherapie unzureichend.<br /> Die Indikationsstellung muss vor der Behandlung immer mit dem zust&auml;ndigen Arzt/der zust&auml;ndigen &Auml;rztin besprochen werden. Eine routinem&auml;&szlig;ige Zuweisung zur Physiotherapie ohne eindeutige Indikationsstellung ist aus Ressourcengr&uuml;nden (Schutzausr&uuml;stung) und zwecks Kontaktreduktion mit infekti&ouml;sen Patientinnen und Patienten zum aktuellen Zeitpunkt nicht empfohlen.<br /> M&ouml;gliche Indikationen f&uuml;r Physiotherapie bei Intensivpatientinnen und -patienten mit Covid-19 sind in Tabelle 1 aufgelistet.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s7_tab1_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="201" /></p> <p><strong>Zielsetzungen der Physiotherapie in der Intensivmedizin</strong><br /> Folgende prim&auml;re Zielsetzungen ergeben sich f&uuml;r die Physiotherapie bei intensivpflichtigen Patientinnen und Patienten mit COVID-19:</p> <ul> <li>Optimierung der respiratorischen Funktion</li> <li>Verbesserung des pulmonalen Gasaustauschs (V/Q-Optimierung)</li> <li>Verhinderung und Behandlung von Dysund Atelektasen</li> <li>Verbesserung des Sekretabtransports</li> <li>Verhinderung und Behandlung von Atemmuskelschw&auml;che</li> <li>Optimierung des Beatmungssettings</li> <li>fr&uuml;hzeitige Rekonditionierung</li> <li>Fr&uuml;h- und Erstmobilisation</li> <li>Muskelkr&auml;ftigung</li> <li>Verhinderung von Komorbidit&auml;ten durch Liegedauer und Immobilit&auml;t</li> </ul> <p>Als &uuml;bergeordnetes Ziel der Physiotherapie soll die Aufenthaltsdauer der Erkrankten auf der Intensivstation reduziert sowie Langzeitsch&auml;den vorgebeugt werden. Es gibt aktuell ausreichende Evidenz, die belegt, dass die fr&uuml;hzeitige physiotherapeutische Betreuung von Intensivpatientinnen und -patienten die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus sowie die Mortalit&auml;t und Morbidit&auml;t reduziert.<sup>6</sup></p> <h2>Ma&szlig;nahmen zur Infektions- und Kontaminationspr&auml;vention</h2> <p><strong>Allgemeine Ma&szlig;nahmen, Therapieorganisation</strong><br /> Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass SARS-CoV-2-Viren prim&auml;r &uuml;ber Tr&ouml;pfcheninfektion sowie in geringerem Ma&szlig;e auch &uuml;ber Schmierinfektionen &uuml;bertragen werden k&ouml;nnen.<br /> Wenn m&ouml;glich, gilt, dass nicht infekti&ouml;se Patientinnen und Patienten vor solchen mit SARS-CoV-2-Infektion behandelt werden sollten, um eine &Uuml;bertragung der Viren auf nicht Infizierte zu verhindern.<sup>4</sup> Idealerweise k&uuml;mmert sich eine Therapeutin/ein Therapeut ausschlie&szlig;lich um die infekti&ouml;sen Patientinnen und Patienten. Die respiratorische Physiotherapie bei an Covid-19 erkrankten intensivpflichtigen Patientinnen und Patienten sollte nur durch in der Intensivmedizin erfahrene Therapeutinnen und Therapeuten durchgef&uuml;hrt werden.<sup>4</sup> Eine gute Kenntnis der Ger&auml;tschaften, vor allem des Beatmungsger&auml;ts, ist hierbei von besonderer Wichtigkeit. Es ist dabei besonders auf einen stets geschlossenen Beatmungskreislauf zu achten, um eine Umgebungskontamination zu vermeiden.</p> <p><strong>Pers&ouml;nliche Schutzausr&uuml;stung</strong><br /> Bei jeder Therapieeinheit mit potenziell an Covid-19 erkrankten Patientinnen und Patienten ist, zus&auml;tzlich zur ad&auml;quaten H&auml;ndehygiene und H&auml;ndedesinfektion, eine Atemschutzmaske zu tragen. Da bei vielen Ma&szlig;nahmen der respiratorischen Physiotherapie die Gefahr der Aerosolbildung bzw. der Kontakt mit Sputum oder Bronchialsekret gegeben ist, sollte in jedem Fall eine FFP3-Maske und keine FFP2-Maske getragen werden. Des Weiteren sind Einmalhandschuhe, Einmalmantel, OPHaube sowie eine Schutzbrille anzulegen. Bei m&ouml;glichem Kontakt mit K&ouml;rperfl&uuml;ssigkeiten (Sputum, Trachealsekret, Stuhl, Harn, Blut) ist zus&auml;tzlich eine Einmalplastiksch&uuml;rze zu verwenden. Auf das korrekte An- und Ablegen sowie die ad&auml;quate Entsorgung der Schutzkleidung mit mehrfacher H&auml;ndedesinfektion ist besonders hinzuweisen.<sup>5</sup> Bei Unklarheiten ist mit der Hygieneabteilung der jeweiligen Krankenanstalt R&uuml;cksprache zu halten.</p> <p><strong>Besondere Ma&szlig;nahmen bei maschinell beatmeten Patienten</strong><br /> Zur Reduktion der Gefahr einer Tr&ouml;pfcheninfektion sollten bei Patientinnen und Patienten mit Covid-19 alle aerosolbildenden Ma&szlig;nahmen grunds&auml;tzlich auf ein Minimum reduziert werden.<sup>7</sup></p> <p>Bei Erkrankten ohne Indikation zur endotrachealen Intubation kann eine nicht invasive Beatmung (NIV) zum Einsatz kommen, wobei auf einen guten Sitz und m&ouml;glichst vollst&auml;ndige Dichtheit des NIVInterfaces zu achten ist. Wenn m&ouml;glich, ist bei Covid-19 laut aktuellen Empfehlungen die nicht invasive Beatmung mittels Beatmungshelm zu bevorzugen.<sup>8</sup> Es ist jedoch anzumerken, dass diese Variante der nicht invasiven Beatmung nicht f&uuml;r alle Beatmungsformen geeignet ist, wobei die hohe Totraumventilation und die oftmals insuffiziente Patiententriggerung die prim&auml;r limitierenden Faktoren darstellen. Vor allem beim Auftreten einer relevanten Hyperkapnie (PaCO<sub>2</sub> &gt;45 mmHg) mit erforderlicher inspiratorischer Druckunterst&uuml;tzung ist die Beatmung via Oronasalmaske zu bevorzugen.<sup>9</sup> Bei Patientinnen und Patienten mit NIV sollte das Beatmungsger&auml;t erst nach dem Anlegen der Beatmungsmaske gestartet werden, um die Aerosolbildung zu reduzieren. Ebenso sollte die Beatmung vor der Abnahme der Maske beendet werden. Bei der Verwendung von nasaler &bdquo;High-flow oxygen&ldquo;-Therapie (HFOT) sollte stets auf einen guten Sitz der Nasenkan&uuml;len in den Nasenl&ouml;chern sowie ein m&ouml;glichst durchgehend nasales Atemmuster geachtet werden. Generell ist von der Verwendung hoher Flussmengen (&gt;40 l/ min) bei HFOT abzusehen,<sup>4</sup> wodurch jedoch auch die Wirksamkeit dieser Therapie reduziert sein kann.<br /> Bei drohendem NIV-Versagen ist schnellstm&ouml;glich eine geplante und kontaminationsarme Intubation durch erfahrene &Auml;rztinnen und &Auml;rzte durchzuf&uuml;hren.<sup>1, 7</sup> Bei invasiver Beatmung muss stets ein geschlossenes Absaugsystem zum Einsatz kommen, um die Aerosolbildung zu reduzieren.<sup>5</sup> S&auml;mtliche physiotherapeutischen Ma&szlig;nahmen sollten daher auch ohne Diskonnektion des Beatmungskreislaufs auskommen.<sup>4</sup> Ist die Verabreichung von inhalativer Medikation (Bronchodilatation, Mukolyse, inhalative Kortikosteroide, inhalative Antibiotika) bei invasiv beatmeten Patientinnen und Patienten indiziert, so empfiehlt sich die Gabe von Feuchtinhalationen &uuml;ber einen in den Inspirationsschlauch eingebauten elektrischen Schwingmembranvernebler. Da die Verabreichung von Dosieraerosolen immer &uuml;ber eine Vorschaltkammer erfolgen sollte, was eine Diskonnektion des Schlauchsystems bedeuten w&uuml;rde, ist eine Verabreichung von Fl&uuml;ssiginhalaten zu bevorzugen. Der Schwingmembranvernebler kann hierbei schon vor dem initialen Start der Beatmung in das System eingebaut werden, um eine sp&auml;tere Diskonnektion zu vermeiden.<br /> Tabelle 2 fasst Empfehlungen zur Reduktion des Infektions- und Kontaminationsrisikos von beatmeten Patienten mit Covid-19-Patienten zusammen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s8_tab2_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="432" /></p> <h2>Atemphysiotherapeutische Ma&szlig;nahmen bei invasiv beatmeten Patienten mit Covid-19</h2> <p>Die atemphysiotherapeutische Behandlung von Intensivpatientinnen und -patienten basiert immer auf dem klinischen Bild und der Symptomatik.<br /> Die initiale respiratorische Befunderhebung sollte immer die Auskultation der Lunge sowie die Inspektion und Palpation des Thorax miteinschlie&szlig;en. Die arterielle Blutgasanalyse sowie das Thoraxr&ouml;ntgen sind weitere sinnvolle Erg&auml;nzungen zum respiratorischen Basisbefund, um die Problemstellungen individuell an die Patientin/den Patienten angepasst ermitteln und priorisieren zu k&ouml;nnen. Auf Basis dieser Priorisierung erfolgen die Auswahl und Durchf&uuml;hrung der physiotherapeutischen Ma&szlig;nahmen. Abbildung 1 stellt einen m&ouml;glichen Therapiealgorithmus bei invasiv beatmeten Patientinnen und Patienten mit Covid-19 dar.<br /> Nicht alle der in Abbildung 1 dargestellten Schritte m&uuml;ssen im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung durchgef&uuml;hrt werden. Der individuelle Behandlungsplan ist immer befundbasiert und von der aktuell vorherrschenden Problematik abh&auml;ngig. Wie bereits erw&auml;hnt, sollen bei allen Ma&szlig;nahmen die oben dargestellten Vorgaben zur Infektions- und Kontaminationsprophylaxe eingehalten werden. Da manche physiotherapeutischen Ma&szlig;nahmen wie manuelle Hyperinflation (MHI) oder maschinelle Hustenunterst&uuml;tzung eine Diskonnektion des Beatmungszyklus erfordern, sind sie f&uuml;r den Einsatz bei invasiv beatmeten Patientinnen und Patienten mit Covid-19 ungeeignet.<sup>4</sup> Tabelle 3 zeigt m&ouml;gliche atemphysiotherapeutische Techniken, die ohne Diskonnektion des Beatmungskreislaufes auskommen. Die angef&uuml;hrten Ma&szlig;nahmen werden im Anschluss genauer beschrieben.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s8_abb1_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="437" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s9_tab3_schmidt.jpg" alt="" width="850" height="315" /></p> <p><strong>Lagerung/Positionierung</strong><br /> Die Ver&auml;nderung der K&ouml;rperposition durch Lagerung ist eine der effektivsten Techniken, um die Ventilation der Lunge bei Intensivpatientinnen und -patienten zu verbessern.<sup>10</sup> Hierdurch sollen das Ventilations-Perfusions-Verh&auml;ltnis (V/Q-Verh&auml;ltnis) und damit auch der pulmonale Gasaustausch verbessert werden. Vor Beginn der Lagerung ist es wichtig, das Zielareal zu identifizieren, in dem die Ventilation gesteigert werden soll. Bei positiver Druckbeatmung folgen Atemfluss und Ventilation immer dem Weg des geringsten Atemwegswiderstands. Daher werden hochgelagerte Lungenabschnitte, sogenannte &bdquo;non-dependent lung areas&ldquo; bei beatmeten Patientinnen und Patienten besser bel&uuml;ftet.<sup>11</sup> Wird im Rahmen der Befundung beispielsweise eine Sekretobstruktion in der rechten Lunge festgestellt, so kann eine Seitlagerung auf die linke Seite die Ventilation in der rechten Lunge verbessern und dadurch den Sekretabtransport erleichtern. Bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten sollten die Vitalparameter w&auml;hrend des Lagerungsvorganges immer im Auge behalten werden, da neben positiven Effekten auch Nebenwirkungen wie Desaturationen (SpO<sub>2</sub> &lt;90 % ), Tachykardie oder Hypertonie auftreten k&ouml;nnen.<br /> Generell wird bei Intensivpatientinnen -patienten mit Covid-19 die intermittierende Halbseitenlage mit 30&ndash;45&deg; Oberk&ouml;rperhochlage f&uuml;r jeweils zwei Stunden empfohlen.<sup>7</sup><br /> Bei Patientinnen und Patienten mit moderaten bis schwerem Covid-19-assoziiertem ARDS (PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> &lt;150 mmHg) empfehlen die aktuellen Behandlungsleitlinien die Bauchlagerung f&uuml;r 16 Stunden, um die Oxygenierung zu verbessern.<sup>8</sup><br /> Bei wachen Patientinnen und Patienten sind die aktive Mobilisierung und Vertikalisierung die effektivste M&ouml;glichkeit, um das V/Q-Verh&auml;ltnis zu optimieren.<sup>6</sup> Fr&uuml;hrehabilitation, wie beispielsweise die Mobilisation in den Querbettsitz, f&uuml;hrt zu einem deutlichen Anstieg der funktionellen Reservekapazit&auml;t (FRC), wodurch einem Alveolarkollaps und der Atelektasenbildung vorgebeugt werden kann. Zus&auml;tzlich sind positive Effekte auf das neurologische, kardiovaskul&auml;re und muskuloskelettale System zu erwarten, wodurch sich das Langzeit-Outcome verbessert und die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation reduziert werden kann. Wichtig ist, so fr&uuml;h wie m&ouml;glich mit der Mobilisierung zu starten. Einige Basiskriterien f&uuml;r den optimalen Zeitpunkt der Erstmobilisierung sind in Tabelle 4 zusammengefasst.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s9_tab4_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="369" /></p> <p><strong>&bdquo;Lung volume recruitment&ldquo;</strong><br /> Neben der Positionierung k&ouml;nnen Techniken zur Lungenvolumsrekrutierung (LVR) zum Zweck der Verbesserung von Ventilation und Sekretmobilisation eingesetzt werden. Bei wachen Patientinnen und Patienten mit Covid-19, die Instruktionen befolgen k&ouml;nnen, werden &bdquo;deep breathing exercises&ldquo; (DBE) empfohlen, um die Bel&uuml;ftung der Lunge zu optimieren.<sup>3</sup> DBE bestehen aus langsamen, tiefen Atemz&uuml;gen mit maximaler Thoraxexpansion und einer endinspiratorischen Pause von drei bis f&uuml;nf Sekunden. Nach der vollst&auml;ndigen Exspiration soll die &Uuml;bung noch mehrmals wiederholt werden, um eine gute Bel&uuml;ftung, vor allem der basalen Lungenabschnitte, zu erreichen. DBE sind bei beatmeten Patientinnen und Patienten nur m&ouml;glich, wenn druckunterst&uuml;tzte Beatmungsmodi wie &bdquo;assisted spontaneous ventilation&ldquo; (ASV) oder &bdquo;pressure-supported ventilation&ldquo; (PSV) eingesetzt werden. Bei ASV- oder PSV-Beatmung mit Backup-Atemfrequenz kann es notwendig sein, f&uuml;r den Zeitraum der Therapie die Backup-Frequenz zu reduzieren, um eine Patienten-Respirator-Synchronit&auml;t zu gew&auml;hrleisten. Bei druck- oder volumskontrollierten Atemmodi sind DBE h&auml;ufig nicht sinnvoll einsetzbar.<br /> Bei sedierten, nicht mitarbeitsf&auml;higen Patientinnen und Patienten kann Ventilator- Hyperinflation (VHI) herangezogen werden, um das Lungenvolumen zu erh&ouml;hen und kollabierte Lungenabschnitte zu &ouml;ffnen. Im Vergleich zur manuellen Hyperinflation (MHI) mittels Bagging oder Air Stacking kommt die VHI ohne Diskonnektion des Beatmungsger&auml;ts aus und ist somit f&uuml;r infekti&ouml;se Patientinnen und Patienten mit Covid-19 besser geeignet.<sup>4</sup> Mehrere Studien haben gezeigt, dass VHI und MHI &auml;hnlich effektiv sind in Bezug auf die Erhaltung der Lungencompliance und die Sekretmobilisation.<sup>13, 14</sup> F&uuml;r VHI werden die Beatmungseinstellungen am Respirator nach dem in Tabelle 5 dargestellten Muster adaptiert.<br /> Die Durchf&uuml;hrung von VHI wird nur f&uuml;r Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten empfohlen, die eine umfangreiche Erfahrung mit der Methode sowie im Umgang mit dem Beatmungsger&auml;t haben. Zur st&auml;ndigen &Uuml;berwachung der Vitalparameter sowie zur regelm&auml;&szlig;igen Auskultation der Lunge wird geraten. Bei Patientinnen und Patienten mit schwerer h&auml;modynamischer Instabilit&auml;t sowie bei Pneumothorax oder Thoraxtraumata darf VHI nicht eingesetzt werden.<sup>10</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s10_tab5_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="306" /></p> <p><strong>Sekretmobilisationstechniken</strong><br /> Nach Positionierung und LVR stellen Sekretmobilisationstechniken die dritte S&auml;ule in der atemphysiotherapeutischen Betreuung von Intensivpatientinnen und -patienten dar. Die h&auml;ufig mit Covid-19 assoziierten Krankheitsbilder (z. B. Pneumonie, ARDS) f&uuml;hren nicht typischerweise zu vermehrter Sekretlast. Trotzdem kann es durch Nebendiagnosen (z. B. COPD) sowie durch l&auml;nger andauernde maschinelle Beatmung mit hohen PEEP-Werten, wie sie derzeit bei Covid-19 empfohlen wird, zu einer verminderten mukozili&auml;ren Clearance und Sekretretention kommen.<br /> Wie bereits erw&auml;hnt, sollte die Diskonnektion des Beatmungsger&auml;ts bei Covid-19-Patienten und -patientinnen in jedem Fall vermieden werden, um die Aerosolbildung zu minimieren. H&auml;ufig eingesetzte Sekretmobilisationstechniken wie &bdquo;positive expiratory pressure&ldquo; (PEP) oder maschinelle Hustenunterst&uuml;tzung (&bdquo;CoughAssist&ldquo;) sind daher nicht empfohlen.<sup>4</sup><br /> Bei sedierten, nicht kooperationsf&auml;higen Patientinnen und Patienten k&ouml;nnen stattdessen manuelle Techniken wie Thoraxkompression oder exspiratorische Thoraxvibrationen (&bdquo;expiratory chest wall vibrations&ldquo;, CWV) verwendet werden. Diese Techniken zielen darauf ab, den Ausatemfluss zu erh&ouml;hen, um eine sogenannte &bdquo;airflow bias&ldquo; zu erzeugen, wodurch Sekret in Richtung der zentralen Atemwege abtransportiert wird.<sup>15</sup> Dort kann es durch endotracheales Absaugen entfernt werden. Es gibt Evidenz, dass manuelle Techniken zur Sekretmobilisation sinnvoll sind,<sup>16, 17</sup> wobei zu erw&auml;hnen ist, dass ein Teil der Studien auf Tierversuchen beruht. Jene Studien, die am Menschen durchgef&uuml;hrt wurden, ber&uuml;cksichtigen meist nur sehr kleine Fallzahlen und sind in ihrer Methodik inhomogen, was eine eindeutige evidenzbasierte Aussage &uuml;ber die Wirksamkeit manueller Techniken erschwert.<br /> Bei wachen beatmeten Patientinnen und Patienten, die Anweisungen folgen k&ouml;nnen, sind g&auml;ngige Sekretmobilisationstechniken wie die &bdquo;Active cycle of breathing&ldquo;-Technik (ACBT) oder manuelle Hustenunterst&uuml;tzung &uuml;ber abdominellen Schub (&bdquo;manually assisted cough&ldquo;, MAC) zur Steigerung des exspiratorischen Atemflusses anwendbar. Es existiert ausreichend Evidenz f&uuml;r die Wirksamkeit der ACBT, wobei ber&uuml;cksichtigt werden muss, dass nur wenige Publikationen die Wirksamkeit von ACBT bei Patientinnen und Patienten mit maschineller Beatmung untersucht haben.<sup>18</sup> Die Effektivit&auml;t von ACBT bei beatmeten Patientinnen und Patienten kann daher nicht eindeutig belegt werden. MAC scheint laut aktuellen Erkenntnissen den exspiratorischen Atemfluss &auml;hnlich effektiv zu steigern wie maschinelle Hustenunterst&uuml;tzung.<sup>19, 20</sup> Hierzu existieren auch ausreichend Daten zu beatmeten Patientinnen und Patienten, wobei sich die meisten Untersuchungen auf neuromuskul&auml;re Erkrankungen fokussieren. Publikationen zu MAC bei beatmeten Patientinnen und Patienten mit den f&uuml;r Covid-19 relevanten Pathologien (Pneumonie, ARDS) fehlen.<br /> Wie zuvor erw&auml;hnt, wird unabh&auml;ngig von der gew&auml;hlten Sekretmobilisationstechnik der Einsatz eines geschlossenen Absaugsystems (&bdquo;closed circuit suction&ldquo;, CCS) empfohlen, um Sekret aus dem Tubus oder der Trachealkan&uuml;le zu entfernen. Zus&auml;tzlich kann CCS dabei helfen, ein ad&auml;quates PEEP-Level zu halten, was vor allem bei Covid-19-assoziiertem ARDS mit hohen PEEP-Werten die Gefahr des Alveolarkollaps reduzieren kann.</p> <p><strong>Mukolyse</strong></p> <p>Wenn Positionierung, LVR und Sekretmobilisationstechniken unzureichend sind, um eine ausreichende Sekretclearance zu gew&auml;hrleisten, kann der Einsatz von mukolytischen Medikamenten in Absprache mit den behandelnden &Auml;rztinnen und &Auml;rzten erwogen werden.<br /> Hierbei existieren verschiedene Substanzen, die auf eine Verfl&uuml;ssigung von z&auml;hem Sekret oder auf eine Herabsetzung der Oberfl&auml;chenspannung in der Bronchialschleimhaut abzielen. Zu den gebr&auml;uchlichsten z&auml;hlen hypertone Kochsalzl&ouml;sung, Mannitol, Dornase Alfa oder Acetylcystein.<sup>10</sup> Mukolytika k&ouml;nnen &uuml;ber den Beatmungskreislauf vernebelt (Inhalation) oder direkt in den k&uuml;nstlichen Atemweg eingespritzt werden (Instillation). Die Evidenz zur Wirksamkeit von schleiml&ouml;senden Substanzen ist nicht eindeutig gegeben und die meisten Erkenntnisse basieren auf Studien zur zystischen Fibrose (CF).<sup>21, 22</sup> Gleichzeitig ist das Auftreten von Nebenwirkungen bisher kaum beschrieben.<sup>23</sup> Der Routineeinsatz von Mukolytika ist deshalb nicht empfohlen, kann jedoch bei den oben beschriebenen F&auml;llen oder bei sehr z&auml;hem Bronchialsekret in Betracht gezogen werden. Im Allgemeinen sollte zuerst die Vernebelung der Substanzen erwogen werden, da die m&ouml;glichen sch&auml;digenden Effekte einer Instillation von Fl&uuml;ssigkeiten in den Respirationstrakt noch nicht vollst&auml;ndig erforscht sind.<sup>24</sup> Unabh&auml;ngig davon, welches Medikament vernebelt werden soll, muss auch hierbei wieder die Diskonnektion des Beatmungskreislaufs vermieden werden. Es empfiehlt sich daher die Implementierung eines elektrischen Schwingmembranverneblers in den Beatmungsschlauch schon vor Beginn der Beatmung. Diese Vernebler k&ouml;nnen bei Bedarf auch zur Verabreichung anderer Inhalativa (Bronchodilatatoren, inhalative Kortikosteriode, Antibiotika) eingesetzt werden.</p> <p><strong>Atemmuskeltraining</strong><br /> Bei Patientinnen und Patienten mit prolongierter maschineller Beatmung kann es zu einer Herabsetzung der Zwerchfellkraft kommen. Dies ist vor allem dann zu erwarten, wenn die Betroffenen tief sediert und muskelrelaxiert werden m&uuml;ssen, um eine vollst&auml;ndig kontrollierte Beatmung ohne patienteneigene Triggerung durchf&uuml;hren zu k&ouml;nnen.<sup>25</sup><br /> Die Entw&ouml;hnung von der maschinellen Beatmung kann durch fr&uuml;hzeitiges inspiratorisches Atemmuskeltraining (IMT) erleichtert werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass IMT die Dauer der maschinellen Beatmung reduzieren kann.<sup>26</sup> Zur Durchf&uuml;hrung von IMT muss die Patientin/der Patient wach und prim&auml;r assistiv beatmet sein. Die g&auml;ngigste Methode f&uuml;r IMT bei beatmeten Patientinnen und Patienten ist die Verwendung von Thresholdger&auml;ten. Diese erfordern jedoch wieder die kurzzeitige Diskonnektion des Beatmungskreislaufs. Bei infekti&ouml;sen Patientinnen und Patienten mit Covid-19 kann ein IMT durchgef&uuml;hrt werden, indem die Triggersensitivit&auml;t am Beatmungsger&auml;t adaptiert wird. Dadurch muss die Patientin/der Patient mehr Atemanstrengung aufbringen, um den maschinellen Atemhub auszul&ouml;sen. Die Einstellung des Triggers (Flusstrigger oder Drucktrigger) ist abh&auml;ngig vom verwendeten Beatmungsger&auml;t und Beatmungsmodus. Die Dauer und Intensit&auml;t des IMT sind abh&auml;ngig von der Patiententoleranz und k&ouml;nnen von wenigen Atemz&uuml;gen bis zu einigen Minuten reichen.</p> <h2>Atemphysiotherapeutische Ma&szlig;nahmen bei nicht invasiv beatmeten Patienten mit Covid-19</h2> <p>Die zuvor beschriebenen therapeutischen Techniken und Ma&szlig;nahmen zielen auf Patientinnen und Patienten mit invasiver maschineller Beatmung ab.<br /> Bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten mit Covid-19, bei welchen ein nicht invasives respiratorisches Management ausreicht, k&ouml;nnen alle zur Verf&uuml;gung stehenden atemphysiotherapeutischen Techniken angewandt werden. Bei der Handhabung der NIV sollten die oben beschriebenen Sicherheitsvorkehrungen zur Infektionspr&auml;vention eingehalten werden. Zus&auml;tzlich ist bei der Verwendung von atemphysiotherapeutischen Ger&auml;ten (Incentive Spirometer, PEP-Systeme etc.) die Entsorgung noch im Patientenzimmer vorzunehmen.<sup>4</sup> Zur Therapie verwendete Devices d&uuml;rfen den Patientinnen und Patienten bei Verlegung oder Entlassung auf keinen Fall mitgegeben werden. Die Verwendung von Ger&auml;ten, die bei mehreren Patientinnen und Patienten zum Einsatz kommen (maschinelle Hustenunterst&uuml;tzung, Manometer zur Atemmuskelkraftmessung etc.) sollte vermieden werden. Wenn der Einsatz solcher Ger&auml;te notwendig ist, sollten die Reinigung und Desinfektion vorab mit der zust&auml;ndigen Hygieneabteilung abgesprochen werden.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Das hohe Infektionsrisiko mit SARSCoV-2 schr&auml;nkt die atemphysiotherapeutischen Ma&szlig;nahmen bei Patientinnen und Patienten mit maschineller Beatmung teilweise ein. Trotzdem stehen erfahrenen respiratorischen Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten auch f&uuml;r diese Patienten wirksame Techniken zur Verf&uuml;gung, um sicher und effektiv arbeiten zu k&ouml;nnen. Die Physiotherapie als Teil des multiprofessionellen Teams auf der Intensivstation kann einen Beitrag zur optimalen medizinischen Versorgung bei schweren und lebensbedrohlichen Verl&auml;ufen von Covid-19 leisten, um das Outcome f&uuml;r die Betroffenen in Bezug auf Verbesserung und die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation zu reduzieren.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Kluge S et al.: Med Klin Intensivmed Notfmed. 2020; doi. 10.1007/s00063-020-00674-3 <strong>2</strong> Wu Z, McGoogan JM: JAMA 2020; doi: 10.1001/jama.2020.2648. [Epub ahead of print] <strong>3</strong> Liang T et al.: Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. (Liang T, ed.). The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine 2020; online: https://covid-19. alibabacloud.com; letzter Zugriff: 30.3.2020 <strong>4</strong> Thomas P et al.: Journal of Physiotherapy 2020; online: www.apta.org/ uploadedFiles/APTAorg/News_and_Publications/Latest_News/ News_Items/2020/Physiotherapy_Guideline_COVID-19.pdf; letzter Zugriff: 30.3.2020 <strong>5</strong> Krankenhaushygiene und Infekt. 2016; doi: 10.1016/j.khinf.2015.12.024 <strong>6</strong> Sosnowski K et al.: Aust Crit Care 2015; doi: 10.1016/j.aucc.2015.05.002 <strong>7</strong> Hasibeder W et al.: ICU Therapy Guideline for the Treatment of Patients with a SARS CoV2 Infection 2020; online: www.anaesthesie. news/wp-content/uploads/OEGARI-ICU-Therapy-Guideline-1. pdf; letzter Zugriff: 30.3.2020 <strong>8</strong> World Health Organization. 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In: Murray and Nadel&rsquo;s Textbook of Respiratory Medicine 2016; doi:10.1016/b978-1-4557-3383-5.00004-x <strong>12</strong> Hodgson CL et al.: Crit Care 2014; doi:10.1186/s13054-014- 0658-y <strong>13</strong> Jacob W et al.: Nurs Crit Care 2020; doi: 10.1111/ nicc.12498 <strong>14</strong> Anderson A et al.: Physiother (United Kingdom) 2015; doi:10.1016/j.physio.2014.07.006 <strong>15</strong> Mart&iacute; JD et al.: Crit Care Med 2013; doi:10.1097/CCM.0b013e3182711b52 <strong>16</strong> Oliveira ACO et al.: J Bras Pneumol 2019; doi:10.1590/ 1806-3713/e20180058 <strong>17</strong> Ouchi A et al.: Respir Care 2020; doi:10.4187/respcare.07249 <strong>18</strong> Lewis LK et al.: Respir Med 2012; doi:10.1016/j.rmed.2011.10.014 <strong>19</strong> Avena KDM et al.: J Bras Pneumol 2008; doi:10.1590/S1806-37132008000600008 <strong>20</strong> Sivasothy P et al.: Thorax 2001; doi:10.1136/thorax.56. 6.438 <strong>21</strong> Strickland SL et al.: Respir Care 2015; doi: 10.4187/respcare.04165 <strong>22</strong> Poole P et al.: Cochrane Database Syst Rev 2015; doi:10.1002/14651858.CD001287.pub5 <strong>23</strong> Rubin BK: Respiratory Care 2007; 52(7): 859-65 <strong>24</strong> American Association for Respiratory Care. 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