Asthma bronchiale: Herausforderungen bei Kindern und Jugendlichen

Asthma bronchiale ist eine chronische Krankheit, die im Kindesalter andere Herausforderungen mit sich bringt als bei Erwachsenen. Die physikalische Untersuchung sowie die Therapie sind speziell und mit zahlreichen Herausforderungen verbunden.

In diesem Artikel heben wir einige Schwerpunkte hervor, welche bei Kindern und Jugendlichen spezifisch vorkommen. Aspekte der Pathophysiologie, Diagnostik und medikamentösen Therapie werden etwas kürzer gehalten, um häufig übersehene Alltagsfragen besprechen zu können. Für Details bezüglich Diagnostik und Therapie verweisen wir auf die Leitlinien der Global Initiative for Asthma (GINA)¹ und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)².

Pneumologische Aspekte im Kindes- und Jugendalter

Es gibt in der Pneumologie mehrere Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen.Die physiologische Atemfrequenz ändert sich jährlich, die Bauchatmung ist im Säuglingsalter noch physiologisch. Anatomie und Physiologie der Lunge ändern sich mit der Zeit. Weitere Beispiele dafür sind die kollateraleVentilation durch alveoläre Poren (Kohn-Poren, die sich ab dem Alter von 4 Jahren entwickeln), bronchioloalveoläre Kanäle (Lambert-Kanäle: ab dem Alter von 3–4 Jahren) und die interbronchiolären Kanäle (Martin-Kanäle: zwar ab dem Säuglingsalternachweisbar, aber noch nicht vollständig ausgeprägt).³ Sobald diese Verbindungen vollständig funktionsfähig sind, verbessert sichinsgesamt die Belüftung der Alveolen und dieim frühen Kindesalter gehäuft auftretendenobstruktiven Bronchitiden weisen einen zunehmend leichteren Verlauf auf als davor.

Pathophysiologie bei Asthma und diagnostische Herausforderungen

Das Asthma selbst ist eine multifaktorielle, chronisch-entzündliche Erkrankung der unteren Atemwege. Die Symptome umfassen Husten, giemende Atemgeräusche, und/oder Atemnot. Es gibt drei Pathomechanismen, die im Hintergrund des Asthma bronchiale ablaufen: eine chronische Entzündung der Atemwege mit konsekutivem Remodeling, eine Konstriktion der glatten Muskulatur im Bereich der Lunge und eine vermehrte Schleimbildung.² Die unterschiedlichen Behandlungsstrategien setzen jeweils an diesen Angriffspunkten an.

Vor der Besprechung von Therapieoptionen müssen wir kurz die spezifische Diagnostik diskutieren, da diese im Kindesalter altersbedingt erschwert sein kann. Die Anamnese ist nicht immer verlässlich, da die Eltern nicht immer dabei sind (z.B. im Kindergarten) und die Kinder selbst sich zumeist nicht alles merken, die Beschwerden nicht zugeben oder vielleicht gar nicht wahrnehmen. Der Lungenfunktionstest ist erst etwa ab dem 4.–6. Lebensjahr möglich, da er stark von der Mitarbeit der Kinder abhängt. Die Messung von Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft ist ebenso erschwert und kann erst ab dem Schulalter eingesetzt werden. Labor und Prick-Test können bei Komorbiditäten helfen, sind aber bei der Asthmadiagnostik nicht immer erforderlich. Diese Herausforderungen bedeuten zudem, dass eher engmaschigere Kontrollen nötig sind.

Therapeutische Optionen

Nach Diagnosestellung müssen therapeutisch zwei Herausforderungen berücksichtigt werden: die chronische Inflammation in der Lunge und die akuten Exazerbationen. Bei Atemnot wird in erster Linie ein kurz wirksamer β-Agonist („short acting beta agonist“; SABA) als inhalative Therapie eingesetzt. Dieser löst die Konstriktion der glatten Muskulatur und erweitert die Atemwege. In den GINA- und auch den AWMF-Guidelines wird eine inhalative Kombination von SABA und Steroid (ICS) empfohlen, allerdings gibt es für das Kleinkindalter momentan keine zugelassenen Kombinationspräparate, welche schnell genug wirken. Das in Österreich zugelassene Präparat enthält LABA und ICS, aber der Wirkungseintritt erfolgt erst nach frühestens einer Stunde, weshalb Salbutamol als SABA eine bessere Wahl darstellt.

Nach erfolgreicher Therapie der akuten Phase ist die antiinflammatorische Dauertherapie von entscheidender Bedeutung. Dafür wurden laut Leitlinien verschiedene Stufen definiert. Ab der zweiten Stufe wird ein Cortisonpräparat als Erhaltungstherapie empfohlen. Einige Eltern haben aber eine Cortisonangst – nicht zuletzt, weil Fernandes et al. im Jahr 2019 ein Review publiziert haben, in welchem eine Reduktion der Körpergröße von 0,1cm nach einem Jahr Steroidinhalation beschrieben wurde.⁴ Es ist von großer Bedeutung, die langfristigen Vorteile und möglichen Nebenwirkungen einer Dauertherapie mit inhalativen Steroiden mit den Eltern ausführlich zu besprechen.

Ein weiteres Medikament findet im Stufenplan zwar Erwähnung, es wurde aber diesbezüglich von der FDA (Food and Drug Administration) eine Warnung wegen möglicher psychologischer Nebenwirkungen ausgegeben: Dies betrifft die Leukotrien-Rezeptorantagonisten.⁵ Sie haben insgesamt eine schwächere Wirkung im Vergleich zu Steroiden und können häufiger zu Nebenwirkungen führen.

Um den mehrmals erwähnten Stufenplan effektiv umsetzen zu können, müssen einige Voraussetzungen gegeben sein. Die erste ist eine möglichst gute Diagnostik, da auch mögliche psychosomatische Aspekte zu bedenken sind. Es gibt zum Beispiel eine Form von rezidivierendem Husten, welcher keine organische Ursache hat. Die Kinder husten nur dann, wenn Erwachsene in ihrer Umgebung sind. Dies kann zum Beispiel nach Geburt eines Geschwisters vorkommen. Eine Step-up-Therapie laut Asthma-Stufenplan wird hier wahrscheinlich nicht zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome führen. Ein häufiger Fehler ist die falsche Inhalationstechnik, zum Beispiel die Verwendung von Dosieraerosolen ohne Vorschaltkammer, obwohl deren Vorteile nachgewiesen sind.⁶ Bei der regelmäßigen Schulung gibt es die Möglichkeit, Eltern, Kinder und Jugendliche nochmals an die richtige Verwendung von Inhalierhilfen zu erinnern, inklusive Reinigung und eines eventuellen Wechsels des Modells, abhängig von den Bedürfnissen des Patienten.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie gibt es auch weitere Möglichkeiten, das Langzeitergebnis positiv zu beeinflussen. Zu diesen oft unterschätzten Supportivmaßnahmen zählen unter anderem Sport, das Musizieren auf Blasinstrumenten und regelmäßige, altersentsprechende Atemphysiotherapie. Beim Sport ist unser Ziel eine regelmäßige Belastung, knapp vor der Tachypnoe, für etwa jeweils 40–60 Minuten. Mögliche Bewegungsformen sind Laufen, Schwimmen, Fahrradfahren und Wandern, je nach Interesse des Kindes und der Eltern. Die regelmäßige Physiotherapie muss, an das Alter angepasst, durch spezialisiertes Fachpersonal gewährleistet werden. Bei Vorschulkindern übt man spielerisch die forcierte Exspiration sowie das kontrollierte Ein- und Ausatmen. Die Kinder sind zugänglicher auf dem spielerischen Weg, womit man das Kind auch auf die spätere Lungenfunktionstests vorbereiten kann.

Trigger für Exazerbationen und Immuntherapie

Als Ursache von akuten Exazerbationen der chronischen Entzündung müssen in unterschiedlichen Altersgruppen jeweils unterschiedliche Trigger bedacht werden. Bei einem Kleinkind sind die häufigsten Trigger Virusinfekte, bei einem Schulkind kann zusätzlich auch Stress eine Rolle spielen. Allergien haben mit zunehmendem Alter als Trigger eine immer höhere Wahrscheinlichkeit. Andere Umweltfaktoren wiederum sind altersunabhängig und vermeidbar, wie etwa Passivrauchen oder Haustiere. Beide Themen können bei Kindern und Eltern Emotionen hervorrufen, da ein Haustier ein Teil der Familie sein kann oder Eltern nicht mit dem Rauchen aufhören können. Die Empfehlung ist aber weiterhin eindeutig: Passivrauchbelastung minimieren und meiden sowie nach Möglichkeit Allergenkarenz. Eine weitere Möglichkeit der Allergiebehandlung ist die Immuntherapie. Rechtzeitig angefangen, kann sie die spätere Asthmaentwicklung positiv beeinflussen.

Psychische Aspekte

Es gibt auch psychologische Herausforderungen, die die Therapie beeinflussen können. Bei Kleinkindern gibt es die sogenannte Trotzphase, wo die Therapieapplikation herausfordernd ist. Hier sind ausführliche und regelmäßige Schulungen mit praktischen Tipps durch geschultes Personal von entscheidender Bedeutung. Im Schulalter werden psychosomatische Faktoren zunehmend wahrscheinlich. In der Pubertät sinkt dann die Compliance wieder, wenn die Eltern nicht mehr so eine große Übersicht und geringeren Einfluss auf die Therapieadhärenz und Supportivmaßnahmen haben. Wie alle chronischen Krankheiten, ist auch Asthma bronchiale mit vielen Sorgen verbunden. Sorgen des Kindes, welches Atemnot erlebt hat, aber auch Sorgen der/des Jugendlichen, die/der von der Peergroup anerkannt werden möchte. Andererseits sorgen sich die Eltern um die gesunde Zukunft der Kinder und Jugendlichen.

Schlussfolgerungen

Die Prognose hängt also von vielen Faktoren ab.^2,7 Das juvenile Asthma hat ein breites Spektrum an Verlaufsformen. Die Endotypen und Phänotypen beeinflussen den klinischen Verlauf, aber es ist weitere Forschung nötig, um die Diagnostik zu verbessern und die Prognose exakter beurteilen zu können.

Zusammenfassend kann man die Bedeutung der vielfältigen Supportivmaßnahmen für Kinder und Jugendliche nicht oft genug betonen, auch wenn die Betreuung des Asthma bronchiale dadurch zeitaufwendiger und manchmal kostenintensiver wird. Es geht um die Zukunft der Lunge und um die Vermeidung von Spätkomplikationen, die in der Kinderpulmologie effizient gelingen kann.

Literatur: