Präoperativer Ultraschall in der Lymphchirurgie

Die supermikrochirurgische Therapie des Lymphödems steht und fällt mit der präzisen Lokalisation funktioneller Lymphgefäße, geeigneter Empfängervenen und transferierbarer Lymphknoten. Hochfrequenter Ultraschall hat sich hier vom ergänzenden Werkzeug zum festen Bestandteil der OP-Planung entwickelt.

Ausgangslage

Die rekonstruktive Lymphchirurgie hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten von der reinen Volumenreduktion hin zu physiologischen, supermikrochirurgischen Verfahren entwickelt. Lymphovenöse Anastomosen (LVA), der vaskularisierte Lymphknotentransfer (VLNT) und der lymphatische Gefäß- bzw. Systemtransfer setzen voraus, dass die zu adressierenden Strukturen (funktionelle Lymphkollektoren, geeignete Empfängervenen und transferierbare Lymphknoten) präoperativ möglichst genau bekannt sind.¹

Die Indocyaningrün(ICG)-Lymphografie gilt als Standard in der Beurteilung des oberflächlichen Lymphabflusses, ist jedoch durch eine Eindringtiefe von nur etwa 1–2cm limitiert und erlaubt keine Aussage über die Wandbeschaffenheit oder das Kaliber eines Gefäßes.² Genau diese Lücke schließt der Ultraschall.

Hochfrequenz- und Ultrahochfrequenz-Ultraschall (US)

Eingesetzt werden lineare Hochfrequenzsonden mit 18–24MHz sowie auch Ultrahochfrequenzsysteme mit 48- und 70-MHz-Sonden, die eine axiale Auflösung im Bereich weniger Mikrometer erreichen.^3,4 Damit lassen sich subkutane Lymphgefäße bereits ab einem Durchmesser von wenigen Zehntelmillimetern darstellen, vermessen und in ihrer Tiefe zur Haut bestimmen.

Die Untersuchung ist allerdings ausgeprägt untersucherabhängig und erfordert Erfahrung.¹ Zur sicheren Abgrenzung eines Lymphgefäßes von einer kleinen Vene hat sich das Akronym D-CUPS bewährt: fehlendes Farb-Doppler-Signal (Doppler), Kreuzen von Venen („crossing“), fehlende Komprimierbarkeit („uncollapsible“), paralleler longitudinaler Verlauf („parallel“) sowie typische Lage an der oberflächlichen Faszie („superficial fascia“).⁵

NECST: Funktion statt nur Lokalisation

Der entscheidende Mehrwert des Ultraschalls liegt nicht allein im Auffinden, sondern auch in der Charakterisierung der Lymphgefäße. Mit zunehmender Lymphabflussstörung degenerieren die Kollektoren in einer typischen Abfolge, die als NECST-Klassifikation beschrieben wird (Tab.1): vom normalen über das ektatische und kontrahierte bis zum sklerosierten Gefäß.⁶

Für die LVA sind ektatische, also funktionell überlastete, aber noch durchgängige Gefäße die idealen Ziele. Sklerosierte Kollektoren tragen nicht mehr zum Abfluss bei.⁶ Da sklerotische Veränderungen eher proximal, funktionelle Gefäße eher distal zu finden sind, lässt sich die Inzision gezielt planen.⁶ Histologische Korrelationsstudien mit Ultrahochfrequenz-US bestätigen, dass sich der Gefäßzustand bereits präoperativ zuverlässig abschätzen lässt.³

Empfängervenen und kontrastverstärkter US

Eine erfolgreiche LVA benötigt eine refluxfreie Empfängervene passenden Kalibers in unmittelbarer Nähe des Lymphgefäßes. Der farbcodierte Duplex-US identifiziert solche Venen und beurteilt Klappenfunktion und Durchmesser, was die Durchgängigkeit der Anastomose verbessert.¹

Planung eines Lymphknotentransfers

Beim VLNT dient der US der präoperativen Beurteilung der Spenderregion (Leiste, lateral-thorakal, supraklavikulär, submental). Mit dem Duplex-US werden der Gefäßstiel und sein Kaliber dargestellt sowie die Lymphknoten entlang des Pedikels quantifiziert; der Ultrahochfrequenz-US ergänzt Informationen zu Faszienlage und Fettgewebsschichten.⁷

Sicherheitsrelevant ist das „reverse lymphatic mapping“: Durch Markierung der die Spenderextremität drainierenden Lymphknoten mittels Radiotracer und Gammasonde oder ICG werden diese bei der Hebung geschont, um ein iatrogenes Lymphödem des Spenderareals zu vermeiden.

Stellenwert und Ausblick

US ersetzt die etablierten Verfahren nicht, sondern integriert sich in ein multimodales Konzept (Tab.2). Seine Stärke ist die Kombination aus räumlicher Auflösung, funktioneller Charakterisierung und beliebiger Wiederholbarkeit am Krankenbett. Mit zunehmender Verfügbarkeit von modernen Geräten und standardisierten Untersuchungsprotokollen dürfte die präoperative Sonografie zum Routinebestandteil der lymphchirurgischen Planung werden, vorausgesetzt, die nötige Expertise wird systematisch aufgebaut.

Literatur: