Drei seltene Nervenkompressionen an der oberen Extremität

Die Nervenkompressionen der oberen Extremität stellen immer noch eine diagnostische Herausforderung dar. Da der überwiegende Teil davon auf das Karpaltunnelsyndrom entfällt sowie in geringerem Ausmaß auf das Sulcus-N.-ulnaris-Syndrom, sind seltenere Nervenkompressionen wie das Frohse-Arkade-Syndrom, das Pronator-teres-Syndrom, die Kompression des N. suprascapularis oder das Loge-de-Guyon-Syndrom noch weitgehend unbekannt.

Die Behandlung häufiger vorkommender Krankheitsbilder hat in den handchirurgischen Zentren eine gewisse Routine erreicht.

Es präsentieren sich aber auch viel seltenere Nervenkompressionssyndrome, welche in der Karriere eines Handchirurgen oft nur einmal vorkommen. Wir möchten 3 verschiedene Fälle vorstellen, welche an unserem Krankenhaus in Bad Radkersburg diagnostiziert und behandelt wurden.

Fall 1: Einengung des N. axillaris in der dorsalen Achsellücke

Dieses Zustandsbild betraf eine 43-jährige Patientin nach auswärts durchgeführter Arthroskopie der linken Schulter mit dorsalem Zugang. Unmittelbar darauf beschrieb die Patientin massiv schmerzhafte Dysästhesien sowie auch Hypästhesien im autonomen Gebiet des N. axillaris (Abb.1). Sie konnte die Bluse über der Schulter nicht mehr ertragen. Weiters hatte die Patientin krampfartige Schmerzen sowie Druckschmerz dorsal über der Achsellücke. Motorisch war die Patientin nicht eingeschränkt. Die Abduktion war frei. Klinisch zeigte sich eine blande Narbe von einem dorsalen Portal der Arthroskopie, die Schulterkontur (M. deltoideus) war im Seitenvergleich nicht verändert. Die Diagnose war klinisch einwandfrei zu stellen. Trotzdem wurde eine Neurosonografie angeordnet. Diese hatte aber keine zusätzliche Aussagekraft. Aufgrund dessen erfolgte die operative Exploration über einen hinteren Zugang. Es wurde die Pars scapularis des M. deltoideus angehoben, darunter der N. axillaris identifiziert und die Neurolyse durchgeführt (Abb.2). Es zeigten sich feine Narbenstränge über dem Nerv. Postoperativ war die Patientin fast beschwerdefrei, die schmerzhaften Dysästhesien waren weg und das hypästhetische Areal des N. axillaris war nach 3 Monaten postoperativ deutlich verkleinert (Abb.3).

© A. Zadra/LKH Bad Radkersburg Abb. 1: Schmerzen im autonomen Gebiet des N.axillaris nach Arthroskopie

© A. Zadra/LKH Bad Radkersburg Abb. 2: Intraoperativer Situs bei Neurolyse

© A. Zadra/LKH Bad Radkersburg Abb. 3: Deutlich verkleinertes hypästhetisches Areal des N. axillaris

Fall 2: Einengung des N. ulnaris am Processus supracondylaris

In der Literatur wird die Häufigkeit eines Processus supracondylaris mit 1–2,7% angegeben. Dabei handelt es sich um eine atavistische Remineszenz (er kommt z.B. beim Hahn vor). Der Processus entspringt aus der anteromedialen Fläche des Humerus und zieht nach medial distal. Von seiner Spitze kann das Struthers-Ligament zum Humerus zurückziehen und dadurch einen fibroossären Kanal bilden, durch den in den meisten Fällen der N. medianus durchzieht. Aufgrund der doch nicht so geringen Frequenz eines Processus supracondylaris wird deshalb in unserem Haus bei N.-medianus-Symptomatik im Bereich des Ellbogens immer ein Röntgen durchgeführt. Fragiadikis und Lamb beschrieben 1970 die Einengung des N. ulnaris, ebenso Chan 1980. Dabei zieht der N. ulnaris von dorsal nach palmar und verläuft dabei trotzdem im Sulcus des N. ulnaris. Unser Patient präsentierte sich mit Schmerzen am Unterarm ulnarseitig sowie einer Atrophie der Intrinsics. Das Röntgen zeigte einen Processus supracondylaris. Das Tinel-Zeichen war positiv mit Ausstrahlung nach peripher ulnar palmar.Die operative Therapie mittels Durchtrennung des Struthers-Ligaments und Abtragung des Processus supracondylaris (Abb.4) erbrachte eine sofortige Besserung bezüglich der Schmerzsymptomatik. Natürlich blieb die Atrophie der Intrinsics weiter bestehen.

© A. Zadra/LKH Bad Radkersburg

Abb. 4: Nach operativer Therapie sofortige Besserung der Schmerzsymptomatik, bei bestehender Atrophie der Intrinsics

Fall 3: Einengung des N. cutaneus antebrachii lateralis am Ellbogen

© A. Zadra/LKH Bad Radkersburg

Abb. 5: Bereich der Dysästhesien

© A. Zadra/LKH Bad Radkersburg; KI-generiert

Abb. 6: Schema nach Looh – Schmerzpunkte

Der N. cutaneus antebrachii lateralis ist der sensible Endast des N. musculocutaneus. Dieser kann an zwei Prädilektionsstellen eingeengt sein: am distalen Rand eines hypertrophen M. coracobrachialis mit motorischen und sensiblen Symptomen und mit sensiblen Symptomen lediglich im Bereich des Ellbogens. Die zweite Einengung liegt 1,2–1,8cm distal der Ellbogenbeugefalte, wo der Nerv die Faszie perforiert. Das autonome Gebiet des N. cutaneus antebrachii lateralis überlappt sich mit jenem des R. sensitivus des N. radialis, strahlt jedoch nicht bis in die Finger 1–2 aus. Er befindet sich in Höhe des Handgelenks immer palmar der Äste des N. radialis und kann mit diesen Anastomosen bilden. Bassett berichtete 1982 davon bei 11 Patienten mit akuten oder rezidivierenden Traumen bei Extension und Pronation des Ellbogens mit auslösbaren Symptomen, Coyle 1989 bei Tennisspielern beim Rückhandspielen. Naam et al. 2004 hatten 17 Patienten operiert, davon 14 mit Verbesserung der Symptome. Unsere 60-jährige Patientin zeigte starke Schmerzen distal der Ellbogenbeugefalte eher radialwärts, jedoch nicht so radial wie bei einem Frohse-Arkade-Syndrom (Abb.5). Die Schmerzen strahlten in die radiale Hälfte des Unterarms palmarseitig aus. Das Tinel-Zeichen war stark positiv. Nach dem Schema nach Looh (Abb. 6) befand sich die Symptomatik über Kreis 5 (das Frohse-Arkade-Syndrom betrifft Kreis 2, das Pronator-teres-Syndrom Kreis 7 und 8). Da eine Elektroneurografie (ENG) wenig aussagekräftig ist und in der Literatur als schwierig beschrieben wird, wurde die Patientin mittels Neurolyse operiert. Intraoperativ zeigte sich eindeutig eine Kompression des Nervs durch die Unterarmfaszie (Abb.7+8). Unmittelbar postoperativ war die Patientin beschwerdefrei mit nur geringen sensiblen Restsymptomen, welche sich innerhalb weniger Tage besserten (visuelle Analogskala 1).

© A. Zadra/LKH Bad Radkersburg

Abb. 7: Kompression des Nervs durch die Unterarmfaszie

© A. Zadra/LKH Bad Radkersburg

Abb. 8: Unmittelbare Beschwerdefreiheit nach Neurolyse

Conclusio

Die Pathologie der Nervenkompressionen ist ein weitläufiges Gebiet mit sehr häufigen Kompressionslokalisationen wie z.B. dem Karpaltunnelsyndrom, seltenen wie dem Pronator-teres-Syndrom, dem Frohse-Arkade-Syndrom oder der Meralgia paraesthetica und sehr seltenen wie unseren oben beschriebenen Fällen. Die Problematik dieser Fälle liegt in der Diagnostik. Diese setzt sowohl eine profunde Kenntnis der Anatomie der Nerven voraus als auch ein Wissen betreffend die einzelnen Prädilektionsstellen. Sie erfordert aber auch viel Erfahrung des Operateurs, da die Symptome oft nicht sehr klar und eindeutig erscheinen. Oft irren die Patienten lange herum, da bei fehlendem Wissen des Untersuchers häufig fälschlich eine HWS- oder LWS-Pathologie diagnostiziert wird.