Paramediane Stirnlappenplastik zur Deckung von Nasendefekten

Überschreiten Defekte an der Nase eine gewisse Größe (>2cm), kann deren Deckung zur Herausforderung werden. Die paramediane Stirnlappenplastik ist eine geeignete Methode, wenn lokale Lappenplastiken an ihre Grenzen kommen.

Die Nase ist durch chronische UV-Exposition besonders häufig von nichtmelanozytärem Hautkrebs (NMSC) betroffen. Zudem spielt die Nase eine zentrale Rolle für das gesamte Erscheinungsbild des Gesichts, sodass ein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis für Patient:innen besonders wichtig ist. Bei der Behandlung von NMSC stellt die chirurgische Exzision, häufig durch schnittrandkontrollierte Verfahren, den Goldstandard dar.¹

Bei großen Tumoren kommen lokale Lappenplastiken schnell an ihre Grenzen. Die Stirnhaut ist farblich jener der Nase ähnlich und eignet sich daher ideal als Spenderregion.^2–4 Der paramediane Stirnlappen ist ein Interpolationslappen, der eine geeignete Möglichkeit zur Deckung großer und tiefer Defekte an der Nase darstellt.⁵

Die paramediane Stirnlappenplastik

Der paramediane Stirnlappen zählt zu den axial versorgten Hautlappen. Durch eine definierte Gefäßachse besteht bei dieser Lappenart ein größeres Längen-Breiten-Verhältnis als bei Hautlappen, welche lediglich durch den Subdermalplexus versorgt werden. Zudem fällt das Risiko für Lappennekrosen geringer aus. Das zentrale Versorgungsgefäß bei dieser Operationstechnik ist die Arteria supratrochlearis.² Sie verläuft im Stirnbereich vertikal und ist gemeinsam mit der Arteria supraorbitalis für die Versorgung der Stirnhaut zuständig.

Bei der Operation wird ein Hautlappen, welcher das Versorgungsgefäß beinhaltet, an der Stirn exzidiert, in Richtung des Defekts an der Nase herabgeschwenkt und anschließend eingenäht. An der Stirn erfolgt ein Primärverschluss, bei großer Spannung können kleinere Areale sekundär granulieren. Die verbleibende Hautbrücke wird nach vorsichtiger, elektrokaustischer Blutstillung mittels Fettgaze verbunden. Nach drei bis sechs Wochen ist meist eine ausreichende lokale Gefäßversorgung des Lappens gesichert.³ Es erfolgt in einem zweiten Eingriff die Stieldurchtrennung, die Hautbrücke wird dabei kranial und kaudal durchtrennt und primär eingenäht. Häufig ist zudem eine Lappenausdünnung notwendig, alternativ können intraläsional Glukokortikoide appliziert werden.

Fallbericht

Ein 86-jähriger Patient stellt sich zur operativen Sanierung von zwei Basalzellkarzinomen vor. Die Basaliome in der Ohrmuschel rechts und am linken Nasenflügel wurden zeitgleich jeweils schnittrandkontrolliert exzidiert. Der Defekt an der linken Nasenseite ist knorpelperforierend und nach R0-Resektion etwa 2x2,5cm groß (Abb. 1a). Der Defekt in der rechten Ohrmuschel diente gleichzeitig der Entnahme des Knorpeltransplantats (Abb.1b) und wurde mittels retroaurikulären Durchzugslappens verschlossen.

© Dermatologische Abteilung Klinik Hietzing

Abb. 1: Knorpelperforierender Defekt (A). Das Knorpeltransplantat der Ohrmuschel (B). Endergebnis (C)

Ablauf der Operation

Der benötigte Lappenstiel an der Stirn wird bis knapp unter die Stirn-Haar-Grenze angezeichnet (Abb. 2a). Das Areal entspricht dem anatomischen Verlauf des Versorgungsgefäßes der Arteria supratrochlearis. Die Breite des Stiels beträgt etwa 1,5cm, nur das Stielende muss entsprechend dem Nasendefekt breiter angezeichnet werden. Der Eingriff wird in Lokalanästhesie durchgeführt.

Der Hautlappen wird exzidiert, mobilisiert und in Richtung der Empfängerstelle an der Nase geschwenkt (Abb.2b). An der Stirn folgen die exakte elektrokaustische Blutstillung und ein zweischichtiger Wundverschluss mit subkutanen Adaptionsnähten (Polysorb 4.0) und Hautnähten (Ethilon 5.0). Ein kleines Areal im Bereich der Stirn-Haar-Grenze konnte bei dem Patienten aufgrund zu hoher Wundspannung nicht primär verschlossen werden und wurde mit einer sterilen Wundauflage versorgt (Abb.2c).

© Dermatologische Abteilung Klinik Hietzing

Abb. 2: Anzeichnen des Hautlappens (A). Rotation in Richtung des Defekts (B). Endergebnis (C)

Der fehlende Nasenflügelknorpel wurde mittels Knorpeltransplantat von der Ohrmuschel rekonstruiert (Abb.1b) und mit resorbierbarem Nahtmaterial (Polysorb 5.0) eingenäht. Im Anschluss wurde der Lappen, nach Anfrischen des Empfängerareals mittels Curette, spannungsfrei eingenäht (Ethilon 5.0). Am Lappenstiel erfolgte eine vorsichtige elektrokaustische Blutstillung. Der Verband wird mit antibakterieller Fettgaze und Schutzverband vorgenommen. Eine postoperative antibiotische Abschirmung kann bis zur Stieldurchtrennung in Erwägung gezogen werden, wurde jedoch in diesem Fall nicht durchgeführt. Die Nahtentfernung erfolgt in der Regel zwei Wochen postoperativ (Abb. 3).

© Dermatologische Abteilung Klinik Hietzing

Abb. 3: Postoperativer Verlauf nach 2 Wochen (A) sowie vor der Stieldurchtrennung (B)

Im vorliegenden Fall wurde nach drei Wochen der Stiel durchtrennt und die beiden Enden des Lappens wurden mit Hautnähten eingenäht. Aufgrund der Dicke des verbliebenen Hautlappens erfolgte nach vier Monaten eine Lappenausdünnung mittels Inzision und Curettage des subkutanen Fettgewebes, bis sich der Lappen im Hautniveau befand (Abb.4a, b). Der Wundverschluss erfolgt einschichtig mit Hautnähten.

© Dermatologische Abteilung Klinik Hietzing

Abb. 4: Vor (A) und nach (B) Lappenausdünnung. Abschlusskontrolle fünf Monate postoperativ (C)

Diskussion

Die paramediane Stirnlappenplastik ist eine risikoarme Operation zur Deckung größerer Defekte an der Nasenspitze, Nasenseite oder des Nasenrückens. Die definierte Gefäßversorgung führt zu einer geringeren Anzahl an Lappennekrosen und ermöglicht ein größeres Längen-Breiten-Verhältnis, was insbesondere bei breiten Defekten von Vorteil ist. Nachteilig ist jedoch, dass zumindest ein weiterer operativer Eingriff zur Stieldurchtrennung zu erfolgen hat. Die bis dahin bestehende Hautbrücke mit Verband kann den Patienten im Alltag (Sichtfeld, Brilletragen etc.) einschränken. Das Zeitintervall bis zur Stieldurchtrennung wird in der Literatur meist mit drei bis sechs Wochen angegeben, vereinzelt werden auch erfolgreiche frühzeitige Stieldurchtrennungen nach einer Woche berichtet.⁶ Weitere Korrektureingriffe (meist Lappenausdünnungen) können notwendig sein. Eine ausführliche Aufklärung der Patient:innen über das mehrfache Operationsvorgehen ist somit obligat.