Operative Möglichkeiten zur Behandlung der Gesichtslähmung

Die Fazialisparese, eine Lähmung der Gesichtsmuskulatur aufgrund einer Schädigung des Nervus facialis, führt zu erheblichen Funktionseinschränkungen durch herabhängende Mundwinkel, gestörten Lidschluss oder veränderte Mimik. Die Behandlung der Fazialisparese ist komplex und erfordert ein individualisiertes, interdisziplinäres Vorgehen. Dank moderner Operationstechniken lassen sich funktionelle und ästhetische Verbesserungen erzielen.

Die Gesichtslähmung ist eine Funktionsstörung des Nervus facialis, der die mimische Gesichtsmuskulatur motorisch innerviert (Abb.1). Eine Schädigung des Gesichtsnervs kann erhebliche funktionelle und ästhetische Einschränkungen verursachen, etwa ein fehlendes Lächeln, einen unvollständigen Lidschluss, eine erschwerte Nahrungsaufnahme oder Probleme beim Sprechen. Oft wird übersehen, dass mit Operationen nicht nur ästhetische, sondern auch deutliche funktionelle Verbesserungen erzielt werden können,¹ wie unter anderem eine kürzlich erschienene Reportage von Gesundheit heute zeigt: https://www.youtube.com/watch?v=kat0E7wtkRM

Ätiologie

Die Ursachen der Fazialisparese sind vielfältig. Sie reichen von der idiopathischen Bell’-schen Parese über infektiöse Erkrankungen wie Varizella-zoster-Virus-Infektionen, neurologische und systemische Erkrankungen, traumatische Verletzungen, tumorenassoziierte Schädigungen, etwa durch Vestibularisschwannome oder Parotistumoren, bis hin zu iatrogenen Läsionen und angeborenen Paresen.^2,3

Diagnostik und Klassifikation

Die Einteilung peripherer Nervenschädigungen nach Seddon unterscheidet drei Schweregrade:⁴ Bei der Neuropraxie handelt es sich um eine reversible Funktionsstörung ohne strukturelle Schädigung des Axons. Die Axonotmesis beschreibt eine axonale Läsion, bei der die Myelinscheide und die Basalmembran erhalten bleiben, sodass eine spontane Regeneration möglich ist. Die Neurotmesis stellt die schwerste Form dar, bei der sowohl das Axon als auch die umgebenden Strukturen vollständig durchtrennt sind, was in der Regel eine chirurgische Intervention erfordert (Abb.2).

Bereits wenige Tage nach einer axonalen Schädigung beginnt die distale Degeneration des Nervs, die sogenannte Waller’sche Degeneration.⁵ Wenn keine Reinnervation erfolgt, ist nach einigen Monaten die motorische Endplatte irreversibel geschädigt.^6,7

Elektrophysiologische Untersuchungen (Elektroneurografie, Elektromyografie) helfen dabei, das Ausmaß der Schädigung besser zu beurteilen und die Prognose einzuschätzen.⁸

Wann ist eine Zuweisung an ein spezialisiertes Zentrum sinnvoll?

Die Einschätzung der Reversibilität einer Fazialisparese ist häufig schwierig, was den optimalen Zeitpunkt zur Zuweisung an ein spezialisiertes Zentrum nicht immer einfach macht.⁹ Vor Kurzem wurde ein internationaler Konsensus an der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie (DAM) formuliert, der folgende Empfehlungen gibt:

• Sofortige Zuweisung bei nachgewiesener Durchtrennung des Nervs, z.B. nach Trauma oder Tumorresektion.

• Zuweisung spätestens nach sechs Monaten, wenn trotz intakten Nervs keine Reinnervation und damit keine klinische Besserung eingetreten sind.

• Auch bei langer Symptomdauer ist eine Vorstellung sinnvoll, denn durch statische oder dynamische rekonstruktive Verfahren lassen sich Funktion und Ästhetik verbessern.

Rekonstruktive Behandlungsmöglichkeiten

Wenn möglich, ist das Ziel der rekonstruktiven Behandlung die Reanimation der betroffenen Gesichtshälfte, um den Patient:innen eine aktive Mimik, funktionelle Beweglichkeit und die Fähigkeit zur emotionalen Ausdrucksfähigkeit zurückzugeben (Abb.3).

Bei der operativen Behandlung der Fazialisparese unterscheidet man zwischen statischen und dynamischen Rekonstruktionsverfahren. Statische Rekonstruktionen dienen primär der Verbesserung der Ruhesymmetrie und der Wiederherstellung der funktionellen Anatomie im Ruhezustand.¹⁰ Dynamische Rekonstruktionen verfolgen das Ziel, aktive mimische Bewegungen wiederherzustellen, insbesondere ein symmetrisches Lächeln.⁹

Primäre Nervennaht und Nervengraft

Ist der Nerv durchtrennt, zum Beispiel aufgrund eines Traumas oder iatrogen, kann eine direkte mikrochirurgische Epineuralnaht erfolgen. Bei größeren Defekten wird ein Interponat eingesetzt, wofür häufig der Nervus suralis verwendet wird.¹¹ Eine spannungsfreie Naht ist dabei eine wichtige Voraussetzung für eine optimale axonale Regeneration.

Nerventransfer

Wenn der proximale Stumpf des Nervus facialis nicht verfügbar ist, können bei intaktem Muskel zum Beispiel der Nervus massetericus oder Anteile des Nervus hypoglossus auf distale Anteile des Nervus facialis übertragen werden. Die Funktionsdefizite aufgrund der Übertragung der Spendernerven sind hier bei richtiger Technik, zum Beispiel Verwendung lediglich von Teilen der vorhandenen Axonen, vernachlässigbar.¹¹

Cross-Face-Nerve Graft

Bei einseitiger Parese kann der gesunde kontralaterale Nervus facialis als Spender verwendet werden. Der Transfer erfolgt über einen Nervengraft, auch hier wird häufig der Nervus suralis verwendet, was eine spontane, emotionsabhängige Mimik ermöglicht. Aufgrund der eher langen Regenerationszeit (Nervenwachstum von ungefähr 1–2mm/Tag) dauert die Reinnervation häufig 6–12 Monate.¹¹ Darum ist auch bei dieser Technik die zeitgerechte Zuweisung an ein Zentrum wichtig, damit es nicht zuvor zu einer irreversiblen Schädigung der neuromuskulären Endplatte kommt.

Muskeltransfer

Bei langjährig bestehender Fazialisparese sind die neuromuskuläre Endplatte und die mimische Muskulatur meist irreversibel degeneriert. Beim Möbius-Syndrom handelt es sich um ein seltenes, sporadisch auftretendes, kongenitales Krankheitsbild, das sich primär durch eine bilaterale Lähmung der mimischen Muskulatur manifestiert.¹² Da in diesen Fällen eine Reinnervation nicht mehr möglich ist, kann eine funktionelle Wiederherstellung ausschließlich durch lokale oder freie Muskeltransfers erfolgen. Der am häufigsten verwendete freie Muskeltransfer ist der des Musculus gracilis.⁹ Die Reinnervation erfolgt in der Regel zweizeitig über einen Cross-Face-Nerve Graft oder alternativ durch den Nervus massetericus.¹¹

Statische Verfahren

Statische Verfahren umfassen Rekonstruktionen ohne dynamische Bewegungen. Diese verbessern vor allem die Symmetrie in Ruhe, ermöglichen aber keine aktive Bewegung. Die Wirkung setzt direkt nach der Operation ein. Hier gibt es die Möglichkeit zur Implantation eines Lidimplantats, welches den vollständigen Augenschluss ermöglicht und somit die Kornea schützt und eine Erblindung im Langzeitverlauf verhindert. Zudem gibt es die Möglichkeit, mithilfe eines autologen Faszientransplantats (z.B. Faszia lata) den Mundwinkel anzuheben, sodass eine bessere Nahrungsaufnahme möglich ist. Ein weiteres Verfahren ist das Augenbrauenlifting, welches die stark stigmatisierende Asymmetrie der Stirn beheben kann.¹⁰

Unterstützende Therapien

Ergänzend zu den chirurgischen Verfahren gibt es eine Vielzahl unterstützender Therapiemöglichkeiten, die in spezialisierten Zentren durch interdisziplinäre Zusammenarbeit angeboten werden. Eine etablierte therapeutische Option zur Verbesserung der Gesichtssymmetrie ist der gezielte Einsatz von Botulinumtoxin, etwa zur Behandlung von Synkinesien, zur Reduktion einer kontralateralen Überaktivität oder zur gezielten ipsilateralen Vektormodulation im Mittelgesicht.¹³ In spezialisierten Zentren kann eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse beantragt werden. Viele Patient:innen berichten nach der Behandlung von einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik sowie einer gesteigerten Lebensqualität.¹³

Parallel dazu spielt die Physiotherapie eine zentrale Rolle in der Rehabilitation. Sie unterstützt unter anderem die „reeducation“ der mimischen Muskulatur, fördert die Symmetrie und kann durch Techniken wie Elektrostimulation oder Biofeedback sinnvoll ergänzt werden.¹⁴ Diese Maßnahmen tragen zur Verbesserung der neuromuskulären Kontrolle und des funktionellen Outcomes bei. Für Betroffene gibt es zudem in der Schweiz eine aktive Peer-Selbsthilfeorganisation, die wertvolle Informationen und Vernetzung bietet ( www.fazialisparese.ch ). Hier finden Patient:innen Austauschmöglichkeiten sowie umfassende Informationen zu Therapiemöglichkeiten und Alltagshilfen.

Komplikationen bei operativen Eingriffen

Mögliche Komplikationen umfassen eine unzureichende Reinnervation, die zu persistierenden funktionellen Defiziten führen kann, sowie die Entwicklung von Synkinesien infolge fehlerhafter Nervenregeneration. Zusätzlich sind Muskelatrophie, das Versagen eines Lappens oder Nerventransfers sowie sichtbare Asymmetrien mögliche Herausforderungen im Verlauf.¹⁵ Ein strukturiertes und engmaschiges Follow-up ist daher essenziell, um solche Komplikationen frühzeitig zu erkennen und gezielt zu behandeln.

Fazit

Die Behandlung der Fazialisparese ist komplex und erfordert ein individualisiertes, interdisziplinäres Vorgehen. Dank moderner mikrochirurgischer und statischer Operationstechniken lassen sich bei akuten und chronischen Fällen deutliche funktionelle und ästhetische Verbesserungen erzielen. Die rechtzeitige Zuweisung an ein spezialisiertes Zentrum ist entscheidend für ein optimales Ergebnis.

Literatur: