Chirurgische Versorgung transidenter Personen im Klinikum Klagenfurt

Seit dem Jahr 2022 werden an der Abteilung für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie des Klinikums Klagenfurt am Wörthersee regelmäßig geschlechtsanpassende Genitaleingriffe (Mann zu Frau) durchgeführt. Der Bedarf ist groß, die Anzahl der chirurgischen Abteilungen in Österreich, die solche Eingriffe anbieten, begrenzt.

Wer bekommt einen Eingriff?

Die medizinische Versorgung transidenter Menschen nimmt in einer modernen Gesellschaft einen zunehmenden Stellenwert ein. Als transident werden jene Menschen bezeichnet, die an einer sogenannten Geschlechtsdysphorie leiden, bei denen also die eigene Geschlechtsidentität nicht mit dem biologisch zugewiesenen Geschlecht übereinstimmt. Dieser Zustand ist klar von der biologischen Zwischengeschlechtlichkeit (Intersex) abzugrenzen.¹ Mit der Festlegung eines standardisierten Abklärungsprozesses vom Bundesministerium für Gesundheit im Jahr 2017² wurde die Diagnosestellung (F64.0, Transsexualismus) vereinheitlicht und so die Qualität gehoben. Ziel ist es, keine Patient:innen zu operieren, die nicht tatsächlich an einer Geschlechtsdysphorie leiden. Es findet daher eine fundierte klinisch-psychologische, psychiatrisch-neurologische sowie psychotherapeutische Evaluation zur Diagnosestellung statt. Nach diesem oft mehrjährigen Abklärungsprozess – in der Regel verbunden mit einer Hormoneinnahme – können schließlich die Voraussetzungen für einen geschlechtsanpassenden Eingriff gegeben sein.

Chirurgisches Spektrum in Klagenfurt

In Österreich sind die betroffenen Patient:innen unterversorgt. Sie warten teilweise bis zu 4 Jahre auf einen geschlechtsanpassenden Eingriff. Aus diesem Grund wurde 2022 der Leistungsumfang der Abteilung für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie im Klinikum Klagenfurt um die Versorgung von transidenten Patient:innen ausgeweitet. Das chirurgische Spektrum beinhaltet nun Varianten der vermännlichenden Mastektomie für trans Männer, die Implantat-basierte Mammaaugmentation für trans Frauen und insbesondere die geschlechtsanpassende Vaginoplastik, also die Genitalanpassung von Mann zu Frau, in verschiedenen Variationen.³

In Kooperation mit dem AKH Wien (Prof. Dr. Werner Haslik) konnte initial die operative Expertise geschaffen werden. Seither finden regelmäßige Hospitationen im In- und Ausland (Dr. Susanne Morath, Rotkreuzklinikum München) zum Erfahrungsaustausch statt. Dabei werden operative Techniken verfeinert sowie Fragen der Patientenbetreuung und des perioperativen Managements besprochen.

Techniken der Transgender-Mastektomie

Für die vermännlichende Mastektomie werden Varianten der „Skin-sparing“- und „Nipple-sparing“-Mastektomie angeboten. Bei kleinen Brüsten (Körbchengröße unter A) kann durch einen erweiterten semilunären Hautschnitt in der kaudalen Zirkumferenz der Mamille der Drüsenkörper exstirpiert werden. Gegebenenfalls wird dies mit einer harmonisierenden Liposuktion kombiniert, ähnlich einer Gynäkomastie-Operation. Bei diesem Verfahren ändern sich die Position und Größe der Brustwarze nicht, daher kommt dieses nur selten zum Einsatz. Bei Körbchengröße A–B hingegen ermöglicht die „Nipple-sparing“-Mastektomie mit periareolärer Straffung (Abb.1) die Verkleinerung und Versetzung der Brustwarze, was für eine Vermännlichung meistens notwendig ist. Die Mamillen werden kreisrund umschnitten, in der zukünftigen Größe der Mamille. Ein weiterer, exzentrisch gesetzter runder Schnitt ermöglicht dann eine Verschiebung der Mamille um 1–2cm, meist nach kraniolateral. Das dazwischenliegende Hautareal wird deepithelisiert, über dieses erfolgt der Zugang zur Mastektomie. Es verbleibt lediglich eine Naht um die Brustwarze, sodass man von einer narbensparenden Methode sprechen kann.

Bei trans Männern mit einem Brustumfang über Körbchengröße B oder einer höhergradigen Ptosis mammae kommt die modifizierte „Skin-sparing“-Mastektomie mit freier Transplantation des Mamillen-Areola-Komplexes zur Anwendung (Abb.2). Hierbei wird zunächst die Mamille tangential abgehoben und verwahrt, im Sinne einer Hauttransplantation. Anschließend wird über zwei sichelförmige Hautschnitte („double incision mastectomy“) die Brustdrüse entfernt. Zuletzt wird die neue Mamillenposition bestimmt und diese frei transplantiert. Es verbleiben so zwei quere Hautschnitte an der unteren Musculus-pectoralis-Kontur.

Diese Operation wird seit Dezember 2024 im Rahmen einer klinischen Studie in einer modifizierten Variante durchgeführt. Erstmalig in Österreich konnte gemeinsam mit einer Expertin aus New York (Lisa Gfrerer, MD, PhD) diese Operation mit einer Neurotisation der Mamillen kombiniert werden. Hierbei werden die sensiblen Endäste der Interkostalnerven bei der Präparation geschont und hinter die frei transplantierte Mamille transferiert. So soll die Resensibilisierung der Brustwarzen früher und vollumfänglich erfolgen.⁴ Klinische Resultate der Resensibilisierung sind Ende 2027 zu erwarten. An der Abteilung für Plastische Chirurgie des Klinikums Klagenfurt werden etwa 20 dieser Operationen im Jahr durchgeführt.

Die Vaginoplastik in der „kombinierten Methode“

Bei der penilen Inversionsvaginoplastik wird das männliche Genitale als Ausgangsbefund für die Herstellung einer funktionellen Vagina mit orgasmusfähiger Vulva verwendet (Abb.3). Nach Schaffung eines Raumes zwischen Rektum und Blase wird die Penisschafthaut eingestülpt. Zuvor wurden beide Hoden entfernt, der urethrale Schwellkörper (Corpus spongiosum) wurde separiert und gekürzt, die zwei paarigen Corpora cavernosa wurden reseziert. Die Glans wird an ihrem Gefäßnervenbündel gestielt und zur Neoklitoris umgeformt. Durch die penible Präparation der Nerven unter Lupenbrillenvergrößerung bleibt die Sensibilität erhalten. Bei der in Klagenfurt angebotenen sog. „kombinierten Methode nach Schaff und Morath“⁵ wird ein Teil der Urethralschleimhaut in die Neovagina integriert. Dies ermöglicht zu einem gewissen Grad eine Lubrifikation. Der distale neovaginale Anteil wird außerdem mit zuvor gewonnener Skrotalhaut ergänzt, um die volle Tiefe auskleiden zu können. Ein eingebrachter Platzhalter wird 7 Tage postoperativ auf der Station entfernt. Anschließend werden zunächst ärztlich angeleitete Dilatationen durchgeführt, welche sodann 3x täglich als Selbstmaßnahme für mindestens 1 Jahr durchzuführen sind. Nach 10–14 Tagen werden die Patientinnen entlassen. Variationen dieser Operation sind die Vaginoplastik mit verkürzter Tiefe (auch „Shallow depth“-Variante genannt) oder die reine Vulvoplastik („No depth“-Variante). Bei letzteren beiden verkürzt sich die Operationszeit um etwa 1–2 Stunden. Am Klinikum Klagenfurt werden ca. 12 Vaginoplastiken im Jahr durchgeführt.

Transdisziplinäre Betreuung

Patientinnen, bei denen in Klagenfurt eine Vaginoplastik geplant ist, werden bereits präoperativ den Kolleg:innen der Beckenbodentherapie des Instituts für Physikalische Medizin vorgestellt. Es wird sowohl auf die anatomische Aufklärung als auch auf die selektive muskuläre Ansteuerung und Relaxation des Beckenbodens Wert gelegt. Auch werden Patientinnen praktisch und theoretisch auf die veränderte Miktion vorbereitet und im Hinblick auf die durchzuführenden Dilatationen der Neovagina nach dem geschlechtsanpassenden Eingriff beraten.

Besonderen Stellenwert hat in Klagenfurt auch die Vernetzung mit Interessenvertretungen außerhalb der Klinik (ALLY, COURAGE*, INSIEME), allen voran die Zusammenarbeit mit dem Verein INSIEME, der eine große Zahl von transidenten Personen in Kärnten betreut.⁶ Es werden fundierte Beratungen und psychologisch geführte Gruppen organisiert. Der Verein verfügt über langjährige Erfahrung im Umgang mit transidenten Menschen sowie über ein entsprechendes Expert:innen-Netzwerk. So können Betroffene und Angehörige bei der Diagnosestellung und Organisation von medizinischen Schritten unterstützt werden. Nicht selten sind es gerade Jugendliche, die bei der Identitätsfindung Hilfe brauchen, ohne dass hierbei eine Transidentität vorliegt. Diese wichtige Filterfunktion erleichtert die klinische Arbeit immens.

Ausblick

Ab 2026 ist die Metoidioplastik in Planung. Es handelt sich hierbei um die sog. „kleine Lösung“ für trans Männer. Nach jahrelanger Testosteroneinnahme stellt sich oft eine Hypertrophie der Klitoris ein. Bei diesem Ausgangsbefund kann durch eine chirurgische Klitorisaufrichtung in Kombination mit lokalen Lappenplastiken zur Harnröhrenverlängerung ein „Klitoris-Penoid“ konstruiert werden, welches weiterhin sensibel ist und Patienten die Miktion im Stehen ermöglicht. So kann im Alltag auch beim Toilettengang die männliche Geschlechterrolle gelebt werden. Sie kommt für Patienten infrage, die (bei ausreichender Klitorisgröße) keinen Aufbau mittels Phalloplastik anstreben. Für die Phalloplastik muss Gewebe frei oder gestielt transplantiert werden, diesbezüglich wird auf das Angebot der Medizinischen Universität Graz verwiesen.

Im Oktober 2025 wurde auf Initiative von Dr. Katharina Feil (Tirol Kliniken) das „Netzwerk Gender-Affirming Care“ gegründet. Ziel ist die österreichweite transdiszipinäre Vernetzung von Therapeut:innen, Psycholog:innen, Psychiater:innen, Sozial-arbeiter:innen, Allgemeinmediziner:innen, Chirurg:innen und Endokrinolog:innen zum Erfahrungsaustausch und damit zur Qualitätssteigerung in der Betreuung von trans Personen.

Literatur: