Traumatische Hirnblutungen im Kindes- und Jugendalter: Management und Outcome an einem Level-I-Trauma-Center

Das kindliche Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine der häufigsten pädiatrischen Verletzungen und gleichzeitig eine der häufigsten Ursachen für Mortalität und erworbene neurologische Beeinträchtigungen bei Kindern.^1,2 Die effektive Behandlung stellt nach wie vor eine chirurgische Herausforderung dar, bei der sich die Ärzte in Bezug auf die Behandlungsentscheidungen häufig nur auf ihre klinische Erfahrung stützen können.^3,4

Die Inzidenz des kindlichen SHT beträgt 581 Patienten pro 100000 Einwohner, von denen weniger als 10% als mittelschwere oder schwere SHT einzustufen sind. Obwohl die Mortalitätsrate „lediglich“ 0,5% beträgt, wird von einer Sterblichkeit von bis zu 18% in der Literatur berichtet. Hochgerechnet erleiden etwa 70000 Patienten unter 16 Jahren ein SHT, und an diesem versterben in etwa 350 Patienten. Neben der medizinischen Relevanz dürfen die sozioökonomischen Aspekte von traumatisch bedingten Gehirnblutungen im Kindes- und Jugendalter nicht außer Acht gelassen werden. Die hochgerechneten gesamtgesellschaftlichen Kosten betragen für das SHT in Deutschland etwa 2,8Mrd.Euro/Jahr.^5–7

Die typischen posttraumatischen intrakraniellen Blutungen sind im Kindesalter relativ selten und machen bei epiduralen Hämatomen ca. 2−3% aus.^8–10 Im Falle einer intrazerebralen Blutung beträgt die Inzidenz 1,4 Fälle pro 100000 Kinder,¹¹ für akute subdurale Hämatome (SDH) liegt die Inzidenz zwischen 20 und25 Fällen pro 100000 Kinder.¹²

Während das SHT des Jugendlichen sicherlich Ähnlichkeiten in Bezug auf die möglichen Verletzungsmechanismen mit dem im Erwachsenenalter zeigt, stellen traumatisch erworbene kranielle Verletzungen im Säuglings- und Kleinkindalter eine besondere Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Krafteinwirkung und altersentsprechender Körperbau (Kopf-Körper-Proportion) führen zu Bewegungsabläufen mit daraus resultierenden unterschiedlichen An- bzw. Aufprallgeschwindigkeiten. Diese in Kombination mit altersabhängigen metabolischen Voraussetzungen machen aus dem kindlichen SHTein multifaktorielles, komplexes Krankheitsbild.^13–16 Ein besonderes Augenmerk muss in diesem Zusammenhang auf das kindliche SHT im Rahmen des sogenannten „Battered-Child-Syndrom“ gelenkt werden. Besonders Kinder in den ersten 3 Lebensjahren sind von diesen schweren, oft kombinierten intrakraniellen Verletzungen mit massiven diffusen Hirngewebsläsionen und Augenhintergrundeinblutungen betroffen.⁷ Dementsprechend ist die Erhebung des Unfallherganges durch die Erziehungsberechtigten oft inadäquat und sehr häufig nicht den Tatsachen entsprechend. Es sollten deshalb nach dem Prinzip „better save than sorry“ die Angaben und Daten zum eigentlichen Trauma genauestens überprüft und hinterfragt werden. Da das kindliche ZNS und hier im Besonderen das Hirngewebe nur eine sehr geringe Toleranz und kaum Kompensationsmöglichkeiten in Bezug auf eine Sauerstoffminderversorgung zeigt, ist die rasche und effiziente Behandlung entscheidend für das Überleben bzw. das Ausmaß der bleibenden Schäden.

Die eigentliche Problematik und dahingehend größte Schwierigkeit bei der Beurteilung des SHT im Kindesalter besteht darin, Patienten mit einer Indikation zur chirurgischen Intervention bei dementsprechenden intrakraniellen Läsionen, welche mit einer Hirndrucksteigerung einhergehen, herauszufiltern. Trotz Stufenplänen und Leitlinien der unterschiedlichen Fachgesellschaften bleiben die Managementstrategien beim kindlichen SHT, insbesondere in Bezug auf die unterschiedlich vorhandenen und teilweise kombinierten Pathologien, an vielen Kliniken noch Gegenstand von Diskussionen, besonders im Hinblick auf die Indikation zur radiologischen Diagnostik und die Notwendigkeit einer Überwachung im Krankenhaus oder operativen Intervention.

Im folgenden Artikel sollen im Hinblick auf die oben erwähnte Problematik die unterschiedlichen Pathologien nach SHT präsentiert werden. Hierzu wurden auch die Langzeitergebnisse nach Epiduralhämatomen (EDH), Subduralhämatomen (SDH)sowie Intrazerebralhämatomen (ICH) nach dementsprechendem Trauma an der Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Medizinischen Universität Wien evaluiert. Ziel dieser Arbeiten war es, demografische, medizinische und sozioökonomische Aspekte von traumatisch bedingten Gehirnblutungen im Kindes- und Jugendalter sowie daraus resultierende Behandlungsstrategien abzuleiten und zu analysieren.

Diagnostik

Eine multimodale umfangreiche Diagnostik dieses multifaktoriellen, komplexen Krankheitsbildes ist unabdingbar. Eine detaillierte Aufarbeitung der Anamnese und dahingehend des Unfallherganges ist die Grundlage für die weiterführenden röntgendiagnostischen Maßnahmen. Alter, Unfallmechanismus, Auftreten neurologischer Symptome wie Bewusstseinsstörung, Übelkeit, Schwindel, Erbrechen etc. unmittelbar nach dem Unfall und im Verlauf bis zum Eintreffen in der Klinik sollten lückenlos dokumentiert und analysiert werden.

In Abhängigkeit vom neurologischen Zustand (Bewertung anhand anerkannter Scoresysteme wie z.B. GlasgowComaScale oder Children’s GCS, Tab.1,2), von äußeren Verletzungszeichen, differenzialdiagnostischen Zeichen (Einnässen/Zungenbiss) und vom Verlauf über die nächsten Stunden nach dem Trauma sollte die individuelle Entscheidung für die dementsprechende bildgebende Diagnostik getroffen werden. Zur radiologischen Beurteilung des SHT stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung: das Standardröntgen, der transkranielle Ultraschall/Ultraschall der Schädelkalotte, das kranielle CT und die Magnetresonanztomografie. Sicherlich nicht als Routinemaßnahme, aber eindeutig als Methode der Wahl zur Beurteilung akuter intrakranieller traumatologischer Pathologien, ist die kranielle CT-Untersuchung zu sehen.^17,18 Hierbei ist aber auch stets die mit der Untersuchung einhergehende erhöhte Strahlenbelastung zu berücksichtigen und in den Diagnosealgorithmus miteinzubeziehen.

Eine Zusammenfassung der spezifischen Risikofaktoren bezüglich der Graduierung des SHT und eventueller Blutungskomponenten zeigt die Metaanalyse von Simma et al.¹⁷ Zusammengefasst können wie auch in der Arbeit von Suskauer et al.folgende Kriterien als Indikation zur CT- Untersuchung gesehen werden:¹⁸ ein GCS<13 bzw. ein Bewusstseinsverlust von mehr als 5 Minuten, zunehmende Bewusstseinsstörungen sowie das Auftreten von neurologischen Defiziten bzw. Krampfanfällen. Das Vorliegen einer Impressions- und oder Schädelbasisfraktur sollte ebenfalls als absolute Indikation für eine weiterführende Diagnostik durch eine Computertomografie gesehen werden. Eine klinisch relevante intrazerebrale Läsion ist beim Wegfallen dieser Faktoren unter Ausschluss eines schweren Unfallherganges sowie rezidivierendem Erbrechen bei Kindern über 24 Monaten in unter 1% zu sehen. Zusätzliche Faktoren, wie nichtfrontale Hämatome und etwaige Verhaltensveränderungen, sind bei Kindern unter 24 Monaten zu berücksichtigen.⁶

Nur wenige Indikationen rechtfertigen eine Röntgenaufnahme des Schädels, die intrakranielle Verletzungen auch bei „unauffälligem“ Befund nicht ausschließen kann. Frakturverdacht im Rahmen von Kindesmisshandlung, Ausschluss von doppelseitigen Schädelfrakturen sowie Frakturen des Gesichtsschädels und der Verdacht einer Fremdkörperverletztung machen die Röntgenaufnahme nicht zu einem obsoleten Tool in der Diagnostik des SHT.⁷

Bei klinisch unauffälligen Säuglingen kann in Übereinstimmung mit der rezenten Literatur die Sonografie zur initialen Begutachtung als Goldstandard gesehen werden.^18,19 Wie für das Röntgen gilt aber auch für den Ultraschall eine Verlaufskontrolle bzw. Verifizierung mittels Computertomografie bei pathologischem Ergebnis.

Im Vergleich zu den oben genannten Untersuchungen wird die Magnetresonanztomografie (MRT) nur in seltenen Fällen in der primären Diagnostik eingesetzt. Ähnlich wie Reither et al. sehen wir eine sehr hohe Zuverlässigkeit insbesondere bei der Detektion von axonalen Schäden, jedoch vergesellschaftet mit einem sehr hohen Aufwand, nicht nur organisatorisch gesehen, sondern auch in Bezug auf die Notwendigkeit einer eventuellen Sedierung bzw. Narkose.²⁰ Der eigentliche Anwendungsbereich der MRT-Untersuchung wird daher vor allem in der Verlaufskontrolle im Rahmen der subakuten und chronischen Phase gesehen.¹⁸

Zusammengefasst lässt sich in Bezug auf den Algorithmus bildgebender Verfahren beim SHT des Kindes ein Paradigmenwechsel in den meisten Kliniken und Abteilungen darstellen. Bei Patienten mit klinisch verifiziertem niedrigem Risiko wird auf eine Bildgebung eher verzichtet, bei Säuglingen zuerst der Ultraschall eingesetzt. Bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko sowie Verletzungen des Gesichtsschädels wird als Methode der Wahl die CT-Untersuchung herangezogen. Weiterführende Verlaufskontrollen sowie die Bestimmung eines eventuellen axonalen Schadens sind die Domäne der MRT-Untersuchung.

Eigene Datenlage

Hierzu wurden die Langzeitergebnisse nach EDH, SDH sowie ICH nach dementsprechendem Trauma an der Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Medizinischen Universität Wien evaluiert. Hier konnten die klinischen Ergebnisse in einem Beobachtungszeitraum von fast 20 Jahren beschrieben werden. Retrospektiv wurden demografische Faktoren, Schweregrad sowie Behandlung und Outcome von 41 pädiatrischen SHT mit akuten EDH sowie 47 akute SDH und 79 akute ICH analysiert. Verglichen wurden chirurgisch bzw. verzögert chirurgisch und konservativ behandelte Patienten.

Das klinische Ergebnis wurde hauptsächlich von folgenden Faktoren beeinflusst: Alter, Schweregrad des SHT und neurologischer Status. Die Zusammenfassung der Ergebnisse zeigt, dass folgende Faktoren mit einer chirurgischen Behandlung assoziiert sind: niedrige GCS-Werte, hoher Injury-Severity-Score (ISS), radiologisch nachweisbare zerebrale Verletzungen, eine Mittellinienverschiebung von mehr als 5mm, komprimierte oder geschlossene Basalzisternen und neurologische Defizite (Abb.1). Patienten ohne neurologische Symptome, mit Mittellinienverschiebung von weniger als 5mm und offenen Zisternen konnten konservativ behandelt werden.^21–23

Conclusio

Eine der häufigsten Verletzungen im Kindesalter ist das SHT.^1,2 Volkswirtschaftliche, aber auch medizinische Aspekte sowie Behandlungsstrategien bleiben trotz Stufenplänen und Leitlinien der unterschiedlichen Fachgesellschaften beim kindlichen SHT weiterhin Gegenstand der aktuellen wissenschaftlichen Diskussionen.

Im Rahmen der Patientenbetreuung von kindlichen traumatisch bedingten Hirnblutungen zeigen sich sowohl alters- als auch geschlechtsspezifische Unterschiede. Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein schlechter klinischer Status (niedriger GCS-Score, hoher ISS), radiologisch nachweisbare Hirnverletzungen, eine Mittellinienverschiebung von mehr als 5mm und komprimierte oder geschlossene Basalzisternen eine chirurgische Behandlung erfordern. Die technisch doch komplexen und chirurgisch herausfordernden Eingriffe stellen jedoch insbesondere bei Säuglingen aufgrund der potenziellen Gefahr einer iatrogenen Blutung eine nicht zu unterschätzende Risikoquelle dar. Patienten ohne neurologische Symptome, mit einer Mittellinienverschiebung von weniger als 5mm und offenen Basalzisternen können in Abhängigkeit von den klinischen und radiologischen Verlaufskontrollen konservativ behandelt werden. Diesbezüglich zeigt die eigene Datenlage größtenteils gute Ergebnisse.

In der Praxis werden die oft kontroversen Behandlungsentscheidungen weitgehend dem Arzt überlassen. In vielen Fällen werden sie nicht nur auf der Grundlage der radiologischen Befunde und der klinischen Diagnostik, sondern auch auf der Grundlage der Erfahrung und Meinung des behandelnden Chirurgen getroffen. Wir glauben, dass eine spezielle Behandlungseinheit mit einem Radiologen und einem auf die Behandlung von Kindern spezialisierten Anästhesisten unter der Leitung eines erfahrenen Traumatologen die Behandlung und das Ergebnis bei diesen speziellen Verletzungen verbessern könnte. Die Voraussetzung dafür ist die ständige Optimierung der Leitlinien bzw. Guidelines, sie sollte das Ziel weiterer Studien sein.

Literatur: