Nadelarthroskopie: minimalinvasiv neu definiert?

Die Nadelarthroskopie ermöglicht diagnostische und therapeutische Gelenkinterventionen in Lokalanästhesie im ambulanten Setting. Das halbstarre Kamera-Trokar-System hat einen Duchmesser von 2,26 Millimetern. Die Evolution der Arthroskopiesysteme ist noch nicht zu Ende – unsere Kreativität bestimmt, wohin der Weg führt und wann wir dort ankommen.

Die Zukunft der Arthroskopie

Ich wünsche mir: ein Kamerasystem mit dem Durchmesser einer Infiltrationsnadel,eine in alle Richtungen flexible Spitze des Arthroskops, um von einem Portal aus alle Strukturen des Gelenks beurteilen zu können, am besten ohne Gewebsberührung und dadurch schmerzfrei. Das Ganze präsentiert auf einem 8K–55-Zoll-Bildschirm. Oder 60 Zoll. Oder 65 Zoll. Egal. Jedenfalls besser als der, den meine Kollegen haben (#socool). Oder noch besser über die Virtual-Reality-Brille in 3D. Eine VR-Brille für mich und natürlich auch eine für meine Patienten. Live-Übertragung in den Hörsaal für meine Studenten oder auf einen anderen Kontinent oder Instagram (#intomyjoint #superdoc #nanoinvasivekeyholesurgery #soocool). Eine Arthroskopie ohne Narkose mit (oder sogar ohne) Lokalanästhesie im ambulanten Setting nach dem Motto „Da schauen wir schnell rein“. Ich wünsche mir 100%ige diagnostische Sicherheit und ich will keinen MRT-Termin mehr vereinbaren (#niewieder #so_uncool), um mir danach erst nicht sicher zu sein. Dann hätte ich noch gerne ein Arbeitsinstrument, mit dem ich Gewebe verschwinden lassen kann (#lichtschwert #obiwankenobi #sooocool), um den Meniskus, das Labrum, die Synovia usw. trimmen zu können. Dann hätte ich noch gerne Knorpel, den ich über eine dünne Nadel in den fokalen Defekt ganz hinten am Femurkondyl einbringen kann (#jointpreservation #regeneration #soooocool). Undich möchte über die 1,2mm-Kanüle auch den Meniskus wieder annähen oder ankleben oder anplateletrichplasmafizieren oder so (#savethemeniskus #newtechnology #sooooocool). Und bitte mach das alles so einfach, damit ich es gut anwenden kann und damit ich es meinen jungen Kollegen schnell lernen kann. Und den Medizinstudenten auch. Denn die Alten gehen bald in Pension und ich will eigentlich öfters Radfahren gehen. Ich weiß, dass das geht. Dein Rainer (#wirklichbrav)

Zurück in die Zukunft

Die Entwicklung der Arthroskopie war einer der Meilensteine in der Chirurgie des Bewegunsapparates. In der Evolution der letzten zwei Jahrzehnte wurden Kamerasysteme, Lichtleitkabel, Monitore, Instrumente und das Flüssigkeitsmanagement stetig verbessert. Arthroskopische Eingriffe wurden zunehmend komplexer und anspruchsvoller und die Lernkurve junger Kollegen ist deutlich steiler als die der Pioniere. Im Gegensatz zu dieser Entwicklung haben sich Arthroskopieschäfte, Obturatoren und Wechselstifte seit ihrer Einführung kaum verändert. Wir verwenden immer noch Stablinsen-Arthroskope mit Durchmessern von 4–6mm, die über circa 1cm lange Hautinzisionen und meist noch längere Kapselinzisionen in Knie, Hüfte, Schulter und die kleinen Gelenke der oberen und unteren Extremität eingebracht werden. Wir nennen dies dann minimalinvasiv. Im Vergleich zu einer Arthrotomie zum Beispiel am Kniegelenk trifft dies zwar zu, es besteht jedoch immer noch ein nicht ganz unerhebliches Risiko für Schäden an Nerven, Gefäßen oder am Knorpel. Ein 5mm dickes Arthroskopiesystem in einem 8mm breiten Kniegelenkspalt bei einem muskelstarken Mann macht die Visualisierung der hinteren Gelenksabschnitte manchmal schwierig und kann auch den geübten Arthroskopeur zum Schwitzen bringen. Je kleiner das zu arthroskopierende Gelenk ist, desto wichtiger wird die anatomisch korrekte Anlage der Portale. Der Durchmesser des Arthroskops und der Arbeitsinstrumente bestimmt, welche Gelenksabschnitte wir erreichen und welche Interventionen wir dort setzen können. Durch die Entwicklung dünnerer, eventuell schaftfreier Arthroskopie könnten die Grenzen des minimalinvasiv Möglichen weiter verschoben werden.

Nadelarthroskopie: größer ist nicht immer besser

Im Unterschied zu herkömmlichen starren 4–6mm-Optiken misst das Nadelarthroskop (NanoScope™, Arthrex, Neapel, FL) inklusive Trokar nur 2,26mm. Die Kamera hat einen Durchmesser von 1,9mm und ist halbstarr. Der Optikchip sitzt an der Kanülenspitze (#chip_at_the_tip). Die Bildqualität ist in der Praxis mit 400x400 Pixel ausreichend und entspricht ungefähr einem Tablet-Bildschirm. Größer wäre natürlich besser. Das Sichtfeld der geraden Optik beträgt 120 Grad. Diese Kombination (biegsames System und gerade Optik) ist in der praktischen Anwendung vorerst etwas ungewohnt und muss bei der Portalanlage und bei der Navigation durchs Gelenk bedacht werden. Sie ermöglicht jedoch auch neue Blickwinkel und Betrachtungsweisen (z.B. Patellatracking, Hoffa-Impingement, Mechanik einer Plica in der Flexionsbewegung am Kniegelenk oder als akzessorisches Portal im Rahmen einer Hüftgelenksarthroskopie). Es ist jedoch nicht möglich, wie bisher durch Schwenken des Lichtleitkabels den Blickwinkel zu verändern (es gibt kein Lichtleitkabel). Dies gelingt nur durch axiales Schwenken (bei dickem Weichteilmantel manchmal schwierig) oder durch neuerliches Punktieren der Gelenkkapsel wie bei einer Infiltration.

Operative Nadelarthroskopie #nanoinvasivesurgery

Im Gegensatz zu bisherigen Nadelarthroskopen verfügt dieses neue System über maßgeschneiderte chirurgische Instrumente, die neben der Gelenksdiagnostik auch die Möglichkeit der operativen Nadelarthroskopie eröffnen (Tab.1). Der Zugang ins Gelenk erfolgt mit oder ohne Stichinzision (<3mm). Eine Hautnaht ist meist nicht erforderlich. Dies reduziert das lokale Weichteiltrauma und macht mehr als eine örtliche Betäubung überflüssig. Beide Faktoren beschleunigen die Genesung des Patienten. Unter diesen Umständen können kleinere arthroskopische Eingriffe in einer Praxisumgebung durchgeführt werden.

Die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Technologie wurden systematisch an Leichen getestet und die Ergebnisse erster Studien sind vielversprechend.^1,2 So ist z.B. die anteriore und posteriore Sprunggelenksarthroskopie mit Debridement von Osteophyten und Synovektomie (2–3mm Shaver) eine reproduzierbare Technik mit guten klinischen Ergebnissen.¹ Der Einsatz der operativen Nadelarthroskopie sollte nicht nur als Alternative zur alleinigen Arthroskopie betrachtet werden, da diese oft eine unterstützende Rolle spielen kann. Die Visualisierung von intraartikulären Frakturen nach der Reposition oder Second-Look-Verfahren (Knorpelchirurgie) sind naheliegende Anwendungen. Tendoskopien der Achilles-, Peroneus- und Tibialis-posterior-Sehne wurden ebenso beschrieben.¹

Diagnostische In-Office-Nadelarthroskopie

Das Nadelarthroskop kann als operatives, jedoch auch als rein diagnostisches Tool genutzt werden (Abb.1,2). Gill konnte zeigen, dass eine in der Arztpraxis durchgeführte Nadelarthoskopie eine sichere, genaue, minimalinvasive Echtzeit-Diagnosemethode zur Beurteilung der intraartikulären Pathologie ohne die Notwendigkeit einer chirurgischen diagnostischen Arthroskopie oder einer kostenintensiven Bildgebung ist.³

Diesbezüglich müssen wohl eingefahrene diagnostisch-therapeutische Algorithmen (Begutachtung – Bildgebung/Diagnostik – Besprechung – OP-Termin – Nachkontrolle) überdacht werden. Vielleicht könnte in Zukunft in manchen/vielen Fällen der Ersttermin aus Begutachtung – intraartikuläre Diagnostik/Therapie –, Besprechung bestehen; somit könnten Zeit und Geld gespart werden (#all_at_once). Das Gelenk wird mit dem Nadelarthroskop punktiert, die Diagnose gesichert, Medikamente werden appliziert, Proben unter Sicht genommen und Pathologien direkt adressiert.

Wir sind die Zukunft

Die Nadelarthroskopie kann Innovationen sowohl bei der Diagnose als auch bei der Behandlung von intraartikulären Sehnen- und Weichteilpathologien vorantreiben. Wir Chirurgen müssen jedoch kreativ sein, neu und anders denken, um in den nächsten Jahrzehnten das Schlüsselloch, durch das wir schauen, immer kleiner werden zu lassen (#besserwennkleiner).

Und wenn wir alle ein bisserl brav sind, bekommen wir vielleicht irgendwann die schmerzfreie, vom Roboter durchgeführte, auf den Millimeter präzise operative Nadelarthroskopie mit Knorpelmapping und -therapie, Meniskus-/Labrumrekonstruktion oder den arthroskopischen Oberflächenersatz (#autodoc #socool). Ich freue mich schon auf die nächsten Jahrzehnte. Wir sind auf einem guten Weg.

Literatur: