Management der sportbedingten Concussion

Die Concussion im Sport tritt in Kontaktsportarten häufig auf und wird dennoch häufig übersehen oder verharmlost – mit potenziell gravierenden Folgen für die betroffenen Athlet:innen. Ein strukturiertes Vorgehen von der Sideline über die Ambulanz bis zur Rückkehr zumSport ist daher entscheidend.

Relevanz des sportassoziierten SHT

Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) im Sport stellt für Lehrende im Schulsport, Trainer:innen im lokalen Sportverein, aber auch für sportmedizinisch tätige Ärzt:innen eine Herausforderung dar. Während höhergradige Formen des SHT, insbesondere nach Hochrasanztrauma bzw. hoher Krafteinwirkung, meist schnell zu einem Auslösen der Rettungskette führen, kann es bei mildem Trauma zu unerkannten Verletzungen kommen – sei es durch eine (noch) unspezifische Symptomatik, Unterschätzung der tatsächlichen Verletzungsschwere oder dadurch, dass die Verletzten initiale Symptome nicht kommunizieren. In der deutschsprachigen, aber auch der internationalen Literatur wird die sportassoziierte Concussion („sports-related concussion“; SRC) als klar umrissene Entität mit typischer Symptomatik definiert, für die es mittlerweile standardisierte Diagnose- und Return-to-Play-Protokolle gibt.¹

Im Rahmen der Sportausübung wird durch eine externe Krafteinwirkung auf Kopf, Hals oder Körper (direkte oder indirekte Traumata) ein Impuls auf das Gehirn übertragen, welcher ein leichtes SHT mit mehr oder weniger starker Symptomatik zur Folge hat. Insbesondere Rotationsbeschleunigungen gelten als zentraler schädigender Mechanismus, da sie Scherbeanspruchungen hervorrufen und so diffuse axonale Schäden begünstigen.^1–6 Entscheidend ist dabei festzuhalten, dass für die Diagnose einer Concussion keine radiologische Bildgebung erforderlich ist, sich hierbei in der Regel kein struktureller Läsionsnachweis zeigt. Dennoch kann die Bildgebung zum Ausschluss eines höhergradigen SHT oder zur Abklärung von Begleitverletzungen (beispielsweise der Halswirbelsäule, HWS) essenziell sein.¹ Am Spielfeld stehen solche Möglichkeiten noch nicht zur Verfügung. Hier helfen Orientierungsfragen, klinische Schnell-Checks sowie klare Red Flags bei der Erstabklärung, um eine weitere Behandlungsbedürftigkeit sofort zu erkennen.

Warnsignale/Red Flags

• Nackenschmerzen oder -druckempfindlichkeit

• Krampfanfall oder Konvulsion

• Doppelbilder

• Bewusstlosigkeit

• Schwäche oder Kribbeln/Brennen in Armen oder Beinen

• Verschlechterung des Bewusstseinszustands

• Erbrechen

• Starke oder stärker werdende Kopfschmerzen

• Der/Die Betroffene ist zunehmend ruhelos, aufgeregt, unruhig oder streitsüchtig

• geringer Wert auf der Glasgow-Koma-Skala (Glasgow Coma Scale; GCS)

Pathophysiologie und Ursachen im sportlichen Kontext

Es wurden zahlreiche Forschungsarbeiten durchgeführt, um die neurobiologischen Grundlagen der Concussion zu erklären. Aus diesen lässt sich im Wesentlichen ableiten, dass es unmittelbar nach dem Verletzungsmoment zu einer ausgeprägten Ionenverschiebung kommt, gefolgt von einer gesteigerten Na+/K+-Pumpenaktivität und einem erhöhten Energiebedarf bei gleichzeitig eingeschränkter oxidativer Kapazität. Verstärkt werden diese Prozesse durch eine zeitlich begrenzte Abnahme des zerebralen Blutflusses. Insgesamt kommt es somit zu einer transienten metabolischen oder energetischen Krise des Gehirns. Diese neurometabolische Dysregulation korreliert mit klinischen Phänomenen wie migräneartigen Beschwerden, erhöhter Vulnerabilität für Re-Verletzungen sowie vorübergehenden kognitiven Leistungsdefiziten.^8–13

Nachgeschaltete neuroinflammatorische Prozesse mit Aktivierung von Mikro-glia und Astrozyten, Zytokinfreisetzung sowie Veränderungen der Blut-Hirn-Schranke bilden eine sekundäre Schadenskaskade, die bei repetitiven oder nicht vollständig ausgeheilten Erschütterungen zu anhaltenden strukturellen und funktionellen Veränderungen beitragen kann.^14–18

Klinische Symptomdomänen

Akute Symptomkomplexe

Zu den häufigsten Akutsymptomen nach SRC zählen Kopfschmerzen, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Konzentrations- und Gedächtnisprobleme, Müdigkeit, Schlafstörungen, Nackenschmerzen sowie visuelle Beschwerden (z.B. Verschwommensehen, Lichtempfindlichkeit). Das klinische Beschwerdebild lässt sich typischerweise einem oder mehreren Symptomdomänen/-clustern zuordnen, etwa somatisch/neurologisch, kognitiv, affektiv, vestibulo-okulär, zervikal sowie der Domäne Schlaf/Fatigue. Die Zuordnung ist insofern klinisch relevant, als sie eine zielgerichtete weitere Diagnostik und Therapie steuert.^1,19–23

Persistierende Beschwerden

Betroffene mit prolongiertem Verlauf und persistierenden Beschwerden über die üblichen Erholungszeiträume hinaus (Erwachsene >2–4 Wochen, Kinder und Jugendliche >4 Wochen) zeigen gewisse Risikofaktoren, u.a. hohe initiale Symptombelastung, vorbestehende Migräne oder psychische Vorerkrankungen, weibliches Geschlecht, jüngeres Alter sowie frühere Gehirnerschütterungen. Visuo-vestibuläre Auffälligkeiten und Schlafprobleme sagen eine längere Erholungsdauer besonders zuverlässig voraus.^{1, 24–25}

Hinsichtlich der Langzeiteffekte sind in den Studien Assoziationen zwischen repetitiven SHT und einem erhöhten Risiko für neurodegenerative Erkrankungen erkennbar, insbesondere bei ehemaligen Athlet:innen aus Kontaktsportarten. Da die Evidenz überwiegend beobachtend ist, bleiben kausale Beziehungen jedoch bislang ungesichert. Gleichwohl ergeben sich hieraus klare Implikationen für Präventionsmaßnahmen zur Risikoreduktion.¹

Diagnostik: Klinik, SCAT6^TM, Bildgebung

Initiale klinische Untersuchung

Zur strukturierten Abklärung gehören neben dem präklinischen Basisassessment ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Environment) sowie der GCS zur Untersuchung der bestmöglichen Reaktion auch die orientierende neurologische Untersuchung, die Abklärung der Orientierung, ein akuttraumatologisches HWS-Screening sowie idealerweise auch die Dokumentation des Traumas und Symptomverlaufs.¹ Hierfür bietet sich eine Reihe strukturierter Tools an.

SCAT6^TMund weitere hilfreiche Tools

Seitens der „Concussion in Sports Group“ wurde der SCAT6^TM als standardisiertes Instrument für die akute Beurteilung der sportassoziierten Concussion publiziert. Dieser ist empfohlen für Erwachsene und Jugendliche ab 13 Jahren, und zwar innerhalb von 72h ab der Verletzung. Dabei werden beobachtbare Zeichen gemeinsam mit der verletzten Person notiert, eine Symptomskala wird ausgefüllt, kognitive Gleichgewichts- und okulomotorische Tests werden durchgeführt, ebenso wie eine Beurteilung der HWS.¹ Für Kinder unter 13 gibt es mit dem sogenannten „Child-SCAT^TM“ eine adaptierte Version.¹

Besonders hilfreich ist die Auswertung anhand dieser Tools bei Vorliegen von Baseline-Testungen zu Beginn der Saison, um hier im Verletzungsfall gute Vergleichswerte zu haben und den Normalbefund zu kennen. Kein Test sollte als alleiniges Entscheidungsinstrument verwendet werden. Der klinische Verlauf und die ärztliche Freigabe vor einer Rückkehr zum Sport sind obligat.

Als umfangreicheres bzw. ergänzendes Tool ist der SCOAT 6^TM publiziert, u.a. für die Verlaufsdiagnostik im Sprechstunden-Setting. Für nichtmedizinische Betreuungspersonen wurde als Hilfsmittel das Concussion Recognition Tool (CRT 6^TM) publiziert, zur Unterstützung und Sensibilisierung.¹

Bildgebung und weitere Diagnostik

Bildgebung wird insbesondere dann erforderlich, wenn Begleitverletzungen oder höhergradige Formen des SHT ausgeschlossen werden müssen. Dabei ist die Computertomografie (CT) die erste Wahl bei Verdacht auf strukturelle Läsionen, bei akuter Eintrübung, GCS-Abfall und bei antikoagulierten Patient:innen zum Blutungsausschluss. Als Hilfsmittel für die Indikationsstellung können bei erwachsenen Patient:innen mit leichtem SHT validierte Entscheidungsregeln wie die Canadian CT Head Rule und die New Orleans Criteria angewendet werden; für Kinder und Jugendliche stehen mit der PECARN Rule spezifische pädiatrische Kriterien zur Verfügung.^26–28

Im Gegensatz zur CT existieren für die Magnetresonanztomografie (MRT) beim leichten SHT keine validierten Entscheidungsregeln. Die MRT bleibt spezialisierten Fragestellungen vorbehalten – etwa bei persistierender Symptomatik trotz unauffälliger CT oder Verdacht auf diffuse axonale Verletzungen – und ergänzt damit die leitliniengerechte Akut-CT, ersetzt sie aber nicht.

Therapie, Management und Return to Sport

Akutmanagement

Die wichtigste Sofortmaßnahme ist wohl „recognize and remove“. Bei Verdacht auf Vorliegen einer SRC sollte die verletzte Person sofort aus dem Spiel genommen werden, um sie vor eventuellen Folgeverletzungen zu schützen. Ein Return to Play am selben Tag ist bei Verdacht auf Concussion ausgeschlossen. Ein höheres Risiko für Folgeverletzungen ist in der Literatur gut belegt, sowohl für Verletzungen der Extremitäten als auch für ein erneutes SHT (Second-Hit-Syndrom).¹ Die Person sollte weiters nicht allein gelassen werden, idealerweise in ein reizreduziertes Umfeld gebracht werden. Eine stetige Überwachung sollte gewährleistet sein, ebenso wie ein kontinuierliches Monitoring hinsichtlich der o.g. Red Flags. Ggf. erfolgt die stationäre Aufnahme zur Observanz.

Kurz- und mittelfristige Therapie

Die weiteren Schritte gestalten sich individualisiert. Eine kurze Phase relativer Ruhe wird für maximal 48h angeraten, dann soll frühzeitig – symptomlimitiert – die aerobe Aktivierung angeraten werden (Spazierengehen, geringintensives Ergometer-Training, Alltagsaktivitäten). Die sportliche Belastung kann sodann bei Ausbleiben einer Verschlechterung graduell alle 24h gesteigert werden bis zur vollen Rückkehr zum Sport. Bei Verschlechterung muss die Belastung wieder an die vorige symptomfreie Stufe angeglichen werden bis zur Symptomfreiheit. Verlaufskontrollen bieten sich an (SCAT6^TM/SCOAT-6^TM Verlauf, Balance-Tests, kognitive Assessments), wobei auch hier keine vordefinierten „Schwellenwerte“ für ein RTS existieren und jede Freigabe individuell unter ärztlicher Konsultation erfolgen sollte.¹

Die weitere Behandlung erfolgt symptombasiert. Pharmakologische Optionen und ernährungsmedizinische Maßnahmen oder Supplemente sind für einzelne Symptomcluster hilfreich (z.B. Analgetika, ggf. Schlaf oder Migränetherapie). Insbesondere bei prolongierten Verläufen sind eine interdisziplinäre Behandlung und domänenspezifisches Management ausdrücklich zu empfehlen, einschließlich gezielter vestibulo-okulärer und zervikaler Rehabilitation mit Kopfschmerz- und Schlafmanagement (insbesondere Schlafhygienemaßnahmen) sowie ggf. ergänzt um psychosoziale Interventionen.^{1, 24–25}

Prävention

Hinsichtlich der Prävention von SRC gibt es drei wesentliche Säulen:¹

• Trainingsprogramme

• Schutzausrüstung

• Regeländerungen

Während sich die Stärkung der HWS-Muskulatur immer mehr zu einem protektiven Faktor herauskristallisiert, gibt es auch für regeltechnische Anpassungen mittlerweile gute Evidenz (beispielsweise Verbot von Bodychecks im Nachwuchs-Eishockey), aber auch für gut angepasste Schutzausrüstung wie Mundschutz oder Helm lässt sich in verschiedenen Sportarten eine Risikoreduktion nachweisen. Auch die Aufklärung von Sportler:innen sowie des entsprechenden Team-Staffs ist nicht hoch genug einzuschätzen und wesentlich zum frühzeitigen Erkennen und Verhindern weiterer Folgeverletzungen.^1,29–31 Bei rezidivierenden Concussionen ist viel Sensibilität im Umgang mit den Verletzten gefragt, insbesondere hinsichtlich Bemühungen um Reduktion bzw. Beendigung von Risikoaktivitäten. Idealerweise ist dies eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Für Sportverbände öffnet sich hier zudem ein Spannungsfeld, in dem Regeln gefragt sind, die Athlet:innen auch nach der Karriere gesund halten bzw. das gesunde Erreichen einer Karriere auch für Nachwuchsathlet:innen ermöglichen.^1,29,31

Literatur: