Kurzschaft im hohen Alter: It’s the fracture, stupid!

Zementfreie Kurzschäfte sind aufgrund vieler unterschiedlicher Vorteile zunehmend in der Anwendung. Aufgrund der knochensparenden Eigenschaften und der verkürzten Verankerungsstrecke wurden sie initial für jüngere Patient:innen mit einer adäquaten Knochenqualität empfohlen. In den letzten Jahren wurde die Indikation für Kurzschäfte auch auf ältere Patient:innen ausgedehnt, da diese ebenso von den theoretischen Vorteilen profitieren könnten.

Zementfreie Kurzschäfte zeigen in der Literatur exzellente Überlebensraten von 95–100% nach 3–11 Jahren.^1–5 Unter anderem durch die Zunahme von minimal-invasiven (MIS) Zugängen haben auch Kurzschäfte an Beliebtheit gewonnen.^6,7 Bei MIS-Zugängen zeigt sich die femorale Exposition schwieriger, womit die Schaftpräparation und die Implantation durch die verkürzte Schaftgeometrie von Kurzschäften erleichtert werden können.^6,7 Zusätzlich erhalten Kurzschäfte mehr Knochensubstanz und können die Rekonstruktion des Hüftoffsets verbessern.^7–9

Die Verwendung von zementfreien Schäften bei Patient:innen älter als 75 Jahre widerspricht klar den Ergebnissen aus unterschiedlichen Endoprothetikregistern.^10–13 Es bestehen große geografische Unterschiede, jedoch zeigt sich eine Zunahme von zementfreien Implantaten in unterschiedlichen Ländern, obwohl die Rate an periprothetischen Frakturen sowie die Revisionsrate bei zementfreier Versorgung in diesem Kollektiv signifikant höher sind.^10–12 Diese paradoxe Entwicklung wurde von Troelsen et al.¹¹ als „the uncemented paradox“ beschrieben.

Während Registerdaten ganz klar gegen die zementfreie Versorgung bei Patient:innen >75 Jahre sprechen,^10,11 zeigen einzelne Fallstudien gute Ergebnisse in diesem Kollektiv und sehen ein erhöhtes Alter nicht als absolute Kontraindikation gegen eine zementfreie Versorgung.^14–16

Studienergebnisse

Die meisten modernen Kurzschaftsysteme zeigen in klinischen Studien zufriedenstellende Ergebnisse bei einem Kurzzeit-Follow-up.¹⁷Es bestehen jedoch einerseits Unterschiede hinsichtlich Komplikationsraten, Schaft-Alignments, Under-sizings der Schaftgröße und intraopera-tiver periprothetischer Frakturen.¹⁷ Andererseits zeigen die meisten Kurzschäfte in RSA- und EBRA-Untersuchungen eine initiale leichte Migration und Rotation innerhalb der ersten Monate, die sich im Verlauf jeweils stabilisiert.¹⁷

Zum derzeitigen Stand gibt es wenige Studien zu Kurzschaftversorgungen bei Hüft-TEPs bei älteren bzw. geriatrischen Patient:innen. Gkagkalis et al.verglichen Patient:innen >75 Jahre mit Patient:innen <60 Jahren, die mit einem zementfreien Kurzschaft (Optimys®, Mathys Ltd., Bettlach, Schweiz) versorgt wurden.¹⁴ Insgesamt wurden 400 Patient:innen bei einem durchschnittlichen Follow-up von 4,1 Jahren nachuntersucht.Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied im postoperativen Harris-Hip-Score (HHS) mit signifikant höheren Werte für die jüngere Gruppe, jedoch mit sehr guten Ergebnissen in beiden Gruppen (96,8 vs. 91 Punkte; p<0,0001).Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich postoperativer Schmerzen in Ruhe (p=0,77) und Belastung (p=0,41) sowie der Zufriedenheit (p=0,56).Das radiologische Outcome zeigte ebenso keine signifikanten Unterschiede aller untersuchten Parameter. Die postoperativen Komplikationen zeigten signifikante Unterschiede lediglich bei den periprothetischen Frakturen mit einer signifikant erhöhten Rate in der älteren Gruppe (3,6% vs. 0,4%; p=0,02). Speziell bei älteren Patient:innen mit einem Dorr-Typ-C-Femur zeigte sich eine deutlich erhöhte Rate an periprothetischen Frakturen.Gkagkalis et al.¹⁴ sehen aufgrund der Ergebnisse das Alter per se nicht als Kontraindikationen für die Verwendung des Optimys®-Kurzschaftes, empfehlen jedoch die Anwendung nur bei Patient:innen mit einem Dorr-Typ-A- und -B-Femur.¹⁴

Kim et al.publizierten Daten zum Proxima®-Kurzschaft (DePuy, Warsaw, IN, USA) mit einer Fallserie von 84 Patient:innen über 70 Jahren bei Implantation mit einem durchschnittlichen Follow-up von 4,6 Jahren.¹⁸ Der durchschnittliche HHS bei Follow-up lag bei 89 Punkten und der durchschnittliche WOMAC-Score bei 21 Punkten.Hinsichtlich sportlicher Aktivität zeigte sich ein durchschnittlicher UCLA-Score von 5,5 Punkten. Es zeigte sich kein Fall von aseptischer Lockerung sowie eine periprothetische Fraktur am Calcar.¹⁸

Patel et al.untersuchten eine gekürzte Version eines anatomischen Schaftes (Citation®, Stryker Orthopaedics; Mahwah, NJ, USA) bei Patient:innen über und unter 70 Jahren mit einer Fallserie von 194 Implantationen bei einem 2-Jahres-Follow-up.¹⁹ Es zeigte sich kein Fall einer aseptischen Lockerung in beiden Gruppen und eine intraoperative Fraktur in der Gruppe >70 Jahre. Der durchschnittliche HHS war höher in der jüngeren Gruppe (93 vs. 88 Punkte), jedoch ohne signifikanten Unterschied in der durchschnittlichen Verbesserung des HHS (38 vs. 41 Punkte; p=0,244). Ebenso zeigte sich der WOMAC-Score ohne signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (6 vs. 5 Punkte; p=0,376).¹⁹

Yu et al.verglichen den Tri-Lock®- Schaft (DePuy, Warsaw, IN, USA) als kürzere Schaftvariante mit einem Corail®-Schaft (DePuy, Warsaw, IN, USA) als Standard-Geradschaft bei Patient:innen >70 Jahren bei Implantation.²⁰ Es wurden 113 Implantationen retrospektiv nachuntersucht (55 Kurzschaft- vs. 58 Geradschaft-Implantationen) mit einem durchschnittlichen Follow-up von 40 bzw. 42 Monaten.Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied im HHS zwischen Kurz- und Geradschaft (85,7 vs. 86,1 Punkte; p=0,628) sowie eine signifikant höhere Rate an Oberschenkelschmerzen in der Geradschaft-Gruppe (0 vs. 10,3%; p>0,05). Es zeigte sich eine Frakturrate von 0% in der Kurzschaft- und von 8,6% in der Geradschaftgruppe. In beiden Gruppen zeigte sich kein Fall einer aseptischen Lockerung.²⁰

Morales de Cano et al.publizierten Daten zum GTS-Kurzschaft (ZimmerBiomet, Warsaw, IN, USA) bei Patient:innen >70 Jahren und einer Kontrollgruppe mit Patient:innen <70 Jahren mit 148 Implantationen und einem durchschnittlichen Follow-up von 27,3 Monaten.²¹ Es zeigte sich lediglich eine intraoperative Fraktur in der älteren Gruppe. Beide Gruppen zeigten keine signifikanten Unterschiede im WOMAC-Score (6 vs. 5; p=0,37) und im Merle-D’Aubigné-Score (17,7 vs. 17,7).²¹

Kurzschaft bei Patient:innen über 75 Jahren am Kepler Universitätsklinikum Linz

An der Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie am Kepler Universitätsklinikum Linz wird der zementfreie Kurzschaft Fitmore® (ZimmerBiomet, Warsaw, IN, USA) seit 2011 eingesetzt und hat sich im Verlauf als einer der meistverwendeten Schäfte etabliert. Somit wurde der Schaft auch bei älteren Patient:innen zunehmend bei primären Hüfttotalendoprothesen (Hüft-TEPs) eingesetzt. Im Rahmen einer Registerstudie (EK-Nr.: 1239/2019) wurde ein Teil des gesamten retrospektiven Kollektivs prospektiv nachuntersucht. Es wurden alle primären Hüft-TEPs aus den Jahren 2014 bis 2017 nachuntersucht, die bei Patient:innen >75 Jahren durchgeführt wurden, verglichen mit einer Kontrollgruppe aller Implantationen bei Patient:innen <60 Jahren. Der Zeitraum wurde gewählt, um ein Follow-up von mindestens 2 Jahren zu gewährleisten. Zusätzlich wurden die ersten 57 Implantationen als Lernkurve ausgeschlossen. In dem Zeitraum von 2014 bis 2017 wurden 316 Implantationen bei 300 Patient:innen durchgeführt. Diese wurden hinsichtlich Komplikationen und Revisionen nachuntersucht – sowie klinisch-funktionell und radiologisch. Aus diesem Kollektiv konnten 292 Hüft-TEPs hinsichtlich Komplikationen und Revisionen und 208 Hüft-TEPs klinisch-funktionell und radiologisch jeweils mit einem durchschnittlichen Follow-up von 4,5 Jahren nachuntersucht werden. Alle Eingriffe wurden über einen MIS-anterolateralen Zugang in Rückenlage durchgeführt.

Hinsichtlich der gesamten Komplikationen zeigte sich eine signifikant erhöhte allgemeine Komplikationsrate in der älteren Gruppe (13,7% vs. 5,8%; p=0,023). Aufgeschlüsselt nach den unterschiedlichen Komplikationen zeigte sich lediglich eine signifikant erhöhte Rate an periprothetischen Frakturen in der älteren Gruppe (5,2% vs. 0,7%; p=0,026). Die Rate an periprothetischen Frakturen zeigte sich in der älteren Gruppe bei allen Dorr-Typen erhöht, jedoch ohne statistisch signifikanten Unterschied für Dorr-Typ A (p=0,097), B (p=0,362) und C (p=0,176). Ein statistisch signifikanter Unterschied für intraoperative Frakturen konnte für Vancouver-Typen A (p=0,176), B (p=0,340) und C (p=not specified; n.s.) nicht gefunden werden. Ebenso zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied für postoperative Frakturen bei Vancouver A (p=0,176), B (p=0,362) und C (p=n.s.). Frühe periprothetische Frakturen (Auftreten innerhalb von <12 Monaten nach Implantation) und späte periprothetische Frakturen (Auftreten innerhalb von >12 Monaten nach Implantation) zeigten ebenso keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (p=0,125; p=0,097). Weiters zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Rate an periprothetischen Infekten (p=0,097), aseptischen Lockerungen (p=0,293), Luxationen (p=0,946), Nervenläsionen (p=0,340), Wundheilungsstörungen (p=0,307) oder interventionsbedürftigen Hämatomen (p=0,362). Sowohl die Revisionsrate hinsichtlich aller Revisionen als auch Schaftrevisionen zeigte ebenfalls keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (p=0,169; p=0,479).

Klinisch-funktionell zeigten sich zwischen der jüngeren und älteren Gruppe keine signifikanten Unterschiede im HHS (93,7 vs. 91,9; p=0,224), Oxford-Hip-Score (44,5 vs. 43,7; p=0,350), Forgotten-Joint-Score (81,7 vs. 81,5; p=0,952) und WOMAC-Score (7,4 vs. 9,3; p=0,334). In der sportlichen Aktivität zeigte sich ein signifikanter höherer UCLA-Score in der jüngeren Gruppe (6,9 vs. 4,6; p<0,001). Die Lebensqualität im VR-12-Fragebogen zeigte eine signifikant niedrigere physische Gesundheit (PCS: 54,7 vs. 47,9; p<0,001), jedoch keinen Unterschied in der mentalen Gesundheit (MCS: 43,4 vs. 44,3; p=0,238). Radiologisch zeigte sich eine signifikant erhöhte Rate an kortikalen Hypertrophien in der jüngeren Gruppe (54,6% vs. 31,5%; p<0,001), speziell in den Gruen-Zonen 3 (53,8% vs. 30,3%; p<0,001) und 5 (31,1% vs. 12,4%; p=0,002). Zusätzlich zeigte sich eine signifikant erhöhte Rate an radioluzenten Linien in der jüngeren Gruppe (13,4% vs. 2,2%; p=0,004), speziell in Gruen-Zone 1 (7,6% vs. 0,0%; p=0,008). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Auftretens von heterotopen Ossifikationen (p=0,221) und Knochenresorptionen rund um den Schaft (p=0,658).

Diskussion

Zementfreie Kurzschäfte zeigen in unterschiedlichen Fallserien zufriedenstellende Ergebnisse hinsichtlich des klinisch-funktionellen und radiologischen Ergebnisses bei einem kurzen bis mittleren Follow-up. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit Fallserien zu zementfreien Geradschäften in älteren Patient:innen.^22–24

Die von uns präsentierten Daten aus unserer Klinik zeigen ein vergleichbares Bild. Bei einem durchschnittlichen Follow-up von 4,5 Jahren zeigt der Fitmore®-Kurzschaft zufriedenstellende Ergebnisse hinsichtlich des radiologischen und klinischen Outcomes sowie unterschiedlichen PROMs verglichen mit einer jüngeren Kontrollgruppe. Ein Vergleich zwischen den präsentierten Fallstudien und unseren Ergebnissen ist aufgrund der leicht unterschiedlichen Altersgruppen bis zu einem gewissen Grad eingeschränkt, jedoch ist der Einsatz von Kurzschäften grundsätzlich innerhalb der ersten Jahre zufriedenstellend hinsichtlich der klinischen und radiologischen Parameter. Loppini et al.publizierten 2018 einen großen Review über Ergebnisse unterschiedlichster Kurzschäfte mit mehrheitlich exzellenten Werten des HHS im Durchschnitt mit über 90 Punkten für fast alle modernen Kurzschaftsysteme.¹⁷ Die Ergebnisse bei älteren Patient:innen in den präsentierten Studien und in unseren Ergebnissen entsprechen den bereits bekannten Ergebnissen für unterschiedliche Kurzschäfte. Weiters zeigen Kurzschäfte vielversprechende Daten in RSA- und EBRA-Studien mit geringen Raten an aseptischen Lockerungen und zufriedenstellender Osseointegration.¹⁷ Zusätzlich zeigen in den präsentierten Studien^14,18–21 und unseren Ergebnissen Kurzschäfte hinsichtlich unterschiedlicher Komplikationen ein ähnliches Risiko verglichen mit zementfreien Geradschäften^22–24 bei älteren Patient:innen.

Die Rate an periprothetischen Frakturen in der zementfreien Versorgung bei älteren Patient:innen, speziell ab einem Alter von 75 Jahren und bei weiblichen Patientinnen, spricht weiterhin gegen den uneingeschränkten Einsatz von Kurzschäften bei älteren Patient:innen. In unseren Daten zeigt sich eine Rate an Frakturen von 5,2% für den Fitmore®-Kurzschaft und Gkagkalis et al.¹⁴ berichten eine Rate von 3,6% für den Optimys®-Kurzschaft. Der Einsatz von Kurzschäften kann die Rate an periprothetischen Frakturen signifikant senken.^25,26 Dietrich et al. zeigten eine speziell beim direkt vorderen Zugang signifikant niedrige Rate an Frakturen bei Kurzschäften im Vergleich zu Geradschäften (6,8% vs. 1,6%, p=0,027).²⁵ Auch eine von unserer Klinik publizierte Studie zeigte in zwei Gruppen mit über 1000 Patient:innen nach einem Propensity-Score-Matching eine signifikant niedrigere Rate an Frakturen für den Fitmore®-Schaft verglichen mit dem Zweymüller-Geradschaft (Alloclassic SL/SLO®, SLV®; ZimmerBiomet, Warsaw, IN, USA) innerhalb des ersten Jahres (1,7% vs. 3,2%, p=0,015).²⁶ Speziell Vancouver-A-Frakturen im Sinne von Trochanterfrakturen können signifikant durch den Einsatz eines Kurzschaftes gesenkt werden.²⁶ Jedoch zeigen unsere Daten ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten einer periprothetischen Fraktur für den Fitmore®-Kurzschaft bei zunehmendem Alter (OR: 1,103; CI: 1,041–1,169, p<0.001).²⁶ Daher kann aufgrund der vorliegenden Datenlage keine generelle Empfehlung zum Einsatz von zementfreien Kurzschäften bei Patient:innen >75 Jahren gegeben werden. Einerseits sprechen Registerdaten klar dagegen.^11–13,27 Andererseits gibt es kaum Registerdaten zu zementfreien Kurzschäften in diesem Alterskollektiv. Außerdem sind die präsentierten Schaftsysteme von unterschiedlicher Geometrie, und bisher gibt es wenig Untersuchungen hinsichtlich der Frakturraten unterschiedlichster Schaftsysteme mit unterschiedlichen Geometrien und deren Einfluss auf die Rate an periprothetischen Frakturen.¹⁰