Knorpelregenerative Chirurgie beim Sportler – ein Update

Leading Opinions

Autor:

Robert Ossendorff

Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Department Orthopädie und Traumatologie, Freiburg, Deutschland

Autor:

Gian Salzmann

Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Department Orthopädie und Traumatologie, Freiburg, Deutschland Schulthess Klinik, Zürich, Schweiz Gelenkzentrum Rhein-Main, Wiesbaden, Deutschland E-Mail: giansalzmann@yahoo.com

08.03.2018

Die Therapie von symptomatischen Knorpeldefekten beim Sportler ist wichtig, um diesem die Durchführung der gewollten Aktivität wieder zu ermöglichen und insbesondere die Entwicklung einer verfrühten Degeneration des Gelenks zu verhindern. Die Indikation für das geeignete Verfahren im Hinblick auf den vorliegenden Schaden sollte genauestens überlegt werden. Dabei gilt es, zudem auch jede Begleitpathologie zu adressieren. Zuletzt kann nur durch optimale und individualisierte Rehabilitation der «return to play» generiert werden. <hr /> Knorpeldefekte des Kniegelenks sind grundsätzlich häufig.1 Die Prävalenz ist jedoch beim Leistungssportler noch höher einzustufen. Es konnte in einem systematischen Review gezeigt werden, dass über 36 % der untersuchten Sportler einen vollschichtigen fokalen Knorpelschaden aufwiesen. Im Vergleich waren es in der Kontrollgruppe 16 % . Mehr als die Hälfte der Sportler waren hierbei asymptomatisch.2 Folgen, insbesondere eines symptomatischen unbehandelten vollschichtigen Knorpeldefektes, sind anhaltende Beschwerden und hierdurch eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit des Sportlers.3 Da der Knorpel ein äusserst limitiertes Regenerationspotenzial aufweist, vergrössert sich der Knorpelschaden im Verlauf und führt zu einer Verstärkung der klinischen Beschwerden.4 Eine frühe Behandlung ist hierbei insbesondere sinnvoll, um ein möglichst gutes Ergebnis zu erzielen.5, 6 Durch eine verzögerte Therapie können darüber hinaus bei anhaltender Inflammation degenerative Prozesse initiiert werden, die im Verlauf zu früharthrotischen Veränderungen und demzufolge zu einem schlechteren Outcome führen.7 <h2>Knorpelregenerative Verfahren</h2> Zur Behandlung des umschriebenen Knorpelschadens stehen verschiedene chirurgische Methoden zur Verfügung. Die Mikrofrakturierung (MFX) ist ein etabliertes und kostengünstiges Verfahren, bei dem durch multiple Perforationen des subchondralen Knochens im Defektbereich das Knochenmark mobilisiert wird, welches als Clot den Defektbereich ausfüllt und ein Ersatzgewebe ausbildet.8 Eine Weiterentwicklung stellt die Matrix-gestützte Mikrofrakturierung (AMIC®) dar. Zu den zellgestützten Verfahren zählt die autologe Chondrozytentransplantation (ACT). Hierbei werden Knorpelzellen aus einem unbelasteten Bereich entnommen, kultiviert und in einer zweiten Operation in den Defekt eingebracht. Die osteochondrale Transplantation (OATS) ist eine weitere Therapieoption, bei der Knorpel-Knochen- Zylinder aus nicht belasteten Arealen entnommen und in den Defekt eingebracht werden. MFX und OATS werden bei kleineren Knorpelschäden bevorzugt durchgeführt (<2cm2), während grössere Defekte durch ACT versorgt werden. 9 In Vergleichsstudien zeigte sich, dass insbesondere die Langzeitergebnisse von OATS und ACT signifikant besser sind als die Mikrofrakturierung.10 Die Regeneratqualität spiegelt dies in histologischen Analysen wider.11 Auch das relativ neu etablierte AMICVerfahren konnte signifikant bessere Ergebnisse im Vergleich zur Mikrofrakturierung erzielen und wird zunehmend im Grenzbereich zwischen MFX und ACT eingesetzt.12 Im angloamerikanischen Raum werden in hoher Frequenz Allografts verwendet, um chondrale und osteochondrale Schäden zu decken.13 <h2>Begleitpathologien</h2> Ein zentraler Pfeiler der erfolgreichen Therapie von Knorpelschäden ist die Behandlung von Begleitpathologien. Insbesondere dem Meniskus wird zunehmend eine besondere Bedeutung beigemessen.14 Es konnte bei professionellen Fussballspielern gezeigt werden, dass eine Resektion des Meniskus von mehr als 10 % signifikant mit Knorpelschäden korreliert. Die Kombination aus Meniskus- und Knorpelschaden führte zu einer signifikant schlechteren Leistungsfähigkeit der Fussballspieler.15 Darüber hinaus geht die Ruptur des vorderen Kreuzbandes häufig mit Knorpelschäden einher.16 Pike et al. konnten zeigen, dass eine kombinierte Behandlung mit Kreuzbandersatz und ACT bei grossen Defekten zu klinisch besseren Ergebnissen führt.17 Jedoch auch periphere Instabilitäten (Innenband, Aussenband, anterolaterales Ligament) müssen zwingend identifiziert und korrekt therapiert werden. Ebenso wichtig ist das Malalignment der Beinachse, welches gegebenenfalls durch Osteotomieverfahren therapiert werden kann. Aus der klinischen Erfahrung ist bekannt, dass Sportler vor einer ossären Korrektur am Bein grossen Respekt haben und diese Art von Eingriff zumeist ablehnen. Grundsätzlich zeigt die hohe tibiale Osteotomie beim tibial bedingten Varusknie in Kombination mit knorpelregenerativen Verfahren gute Ergebnisse.18 Der subchondrale Knochen sollte ebenfalls betrachtet und in das therapeutische Prozedere mit einbezogen werden. Minas et al. erzielten mit der «Sandwich»-Methode der ACT exzellente Ergebnisse bei der Versorgung osteochondraler Läsionen.19 Begleitpathologien sind gerade im patellofemoralen Gelenk sehr häufig anzutreffen und aktiv zu suchen, weil sonst eine Knorpeltherapie nicht Erfolg versprechend durchgeführt werden kann.20, 21 <h2>Return to sports</h2> Im Leistungssport ist es für den Sportler wichtig, ein gutes operatives Ergebnis in möglichst kurzer Zeit zu erzielen und damit die Zeit bis zur Rückkehr in den Sport («return to sports») auf ein Minimum zu beschränken. Krych et al. zeigten in einer aktuellen Metaanalyse, dass die osteochondrale Zylindertransplantation die beste «Return to sports»-Rate aufwies (93 % ). Nur 58 % nahmen nach Mikrofrakturierung den Sport wieder auf.22 Auch die Grösse des Defektes spielt eine wesentliche Rolle, wobei die Rate des Wiedererreichens des vorherigen Aktivitätslevels bei kleineren Defekten höher ist. Die kürzeste Rehabilitationsphase war hierbei ebenfalls beim OATS-Verfahren zu finden (5 Monate), während es bei der ACT 12 Monate dauerte. Kleinere Schäden können somit ggf. mit einer OATS-Plastik versorgt werden, da diese die schnellste Sportrückkehrquote generiert. Die Autoren dieses Artikels sehen bei der Versorgung grösserer Schäden ausschliesslich eine ACT als Erfolg versprechend, da durch diese Technik die beste Regeneratqualität erzeugt werden kann und damit auf lange Sicht das beste klinische Ergebnis erzielt wird. Da eine Rückkehr zum Training häufig von den behandelten Begleitpathologien abhängt, sind Daten der einzelnen Verfahren nur eingeschränkt interpretierbar. Insbesondere die Verletzung des vorderen Kreuzbandes hat den stärksten negativen Einfluss auf die Sportlerkarriere, wie eine Studie bei American-Football-Spielern zeigt.23 An die knorpelregenerative Operation sollte sich ein spezialisiertes und fokussiertes Rehabilitationsprogramm anschliessen, um die schnellstmögliche Rückkehr in den Sport zu ermöglichen. Della Villa et al. konnten mit einem isokinetischen Training und früher Rehabilitation auf dem Trainingsplatz die Zeit bis zur Rückkehr in den Sport verkürzen und die Rückgewinnung des vorherigen Trainingslevels signifikant beschleunigen.24 <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Wir können zusammenfassend feststellen, dass Knorpeldefekte häufig bei Sportlern zu finden sind und meist Folge von Pathologien wie z.B. der vorderen Kreuzbandruptur oder von Meniskusschäden sind. Diese sollten im therapeutischen Prozedere miteingeschlossen werden. Je nach Defektgrösse, Lokalisation und Zustand des subchondralen Knochens kommen verschiedene knorpelregenerative Verfahren zum Einsatz. Ein umfassendes Rehabilitationskonzept ist neben einer technisch gut durchgeführten Operation entscheidend für die Rückkehr in den Sport.</div> <div> </div> <div><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1801_Weblinks_s18_abb1.jpg" alt="" width="1122" height="1071" /></div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Widuchowski W et al.: Knee 2007; 14(3): 177-82 2 Flanigan DC et al.: Med Sci Sports Exerc 2010; 42(10): 1795- 801 3 Shelbourne KD et al.: J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(Suppl 2): 8-16 4 Buckwalter JA et al.: Instr Course Lect 2005; 54: 465-80 5 Vanlauwe J et al.: Am J Sports Med 2011; 39(12): 2566-74 6 Campbell AB et al.: Arthroscopy 2016; 32(4): 651-68 7 Ossendorf R et al.: A J Sports Med 2017; doi: 10.1177/0363546517737497 8 Salzmann GM et al.: Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133(3): 303-10 9 Niemeyer P e t al.: Arch Orthop Trauma Surg 2016; 136(7): 89 10 Riboh JC et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25(12): 3786-99 11 DiBartola AC et al.: Knee 2016; 23(3): 344-9 12 Volz M et al.: Int Orthop 2017; 41(4): 797-804 13 Nielsen ES et al.: Am J Sports Med 2017; 45(7): 1608-14 14 Beaufils P, Pujol N: Orthop Traumatol Surg Res 2017; 103 (8S): S237-44 15 Chahla J et al.: Am J Sports Med 2017; doi: 10.1177/0363546517737991 16 Maffulli N et al.: A rthroscopy 2003; 19(7): 685-90 17 Pike AN et al.: Orthop J Sports Med 2017; 5(2): 2325967117693591 18 Ferruzzi A et al.: Knee 2014; 21(2): 445-50 19 Minas T et al.: Am J Sports Med 2017; doi: 10.1177/0363546517738000 20 Trinh TQ et al.: Arthroscopy 2013; 29(3): 566-74 21 Siebold R et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(10): 2477-83 22 Krych AJ et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25(10): 3186-96 23 Mai HT et al.: Am J Sports Med 2016; 44(9): 2255-62 24 Della Villa S et al.: Am J Sports Med 2010; 38(1): 68-77. doi: 10.1177/0363546509348490 </div>

Knorpelregenerative Chirurgie beim Sportler – ein Update

Wachstumslenkende Eingriffe an der unteren Extremität

Weichteilverletzungen der kindlichen Hand

Scheibenmeniskus bei Kindern und Jugendlichen

Knorpelregenerative Chirurgie beim Sportler – ein Update

Das könnte Sie auch interessieren:

Wachstumslenkende Eingriffe an der unteren Extremität

Weichteilverletzungen der kindlichen Hand

Scheibenmeniskus bei Kindern und Jugendlichen

Captcha

Captcha