Innenbandriss – wann operativ, wann konservativ?

Isolierte Innenbandrisse am Kniegelenk gelten als Domäne der konservativen Therapie. Jedoch ist die Kenntnis der speziellen möglichen Verletzungsmuster, welche eine operative Versorgung benötigen, unumgänglich. Großteils tritt die Innenbandläsion als Teil einer multiligamentären Kniegelenksverletzung auf und sollte auch hier bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden.

Der Innenbandriss ist die häufigste ligamentäre Verletzung im Bereich des Kniegelenks, etwa 40% aller Bandläsionen des Knies sind diesem zuzuordnen.¹ Das Innenband verläuft von der medialen Femurkondyle zur medialen Tibiakondyle und ist der primäre Stabilisator gegen Valguskräfte. Es besteht aus mehreren Anteilen, welche unterschiedliche Stabilisationsaufgaben übernehmen. Hauptverletzungsmechanismus ist häufig ein direktes Anpralltrauma, aus dem eine kurzzeitige starke Valgusbelastung resultiert.

Medialer Bandkomplex

Das Innenband ist nicht als einfache ligamentäre Struktur zu verstehen. Zu unterscheiden sind hier 3 verschiedene Anteile: der oberflächliche Anteil („superficial medial collateral ligament“, sMCL), der tiefe Anteil („profound medial collateral ligament“, pMCL) und das hintere Schrägband („posterior oblique ligament“, POL). Gemeinsam bilden sie einen gesamten Bandkomplex, der das Knie medial stabilisiert. Das sMCL inseriert an einer Stelle femoral und an zwei verschiedenen Stellen tibial. Das pMCL liegt unter dem sMCL und ist eine ligamentäre Verstärkung der medialen Kniegelenkskapsel. Zu unterscheiden sind hier der meniskofemorale und der meniskotibiale Anteil, getrennt durch die Insertion der Fasern an den medialen Meniskus. Das POL hat seinen Ursprung weiter dorsal als das sMCL, verläuft mit diesem jedoch in der gleichen Schicht, während das pMCL die tiefere Schicht bildet. Das POL inseriert anschließend an die Ansatzsehne des M. semimebranosus und strahlt ventral in das sMCL ein.²

Der mediale Bandkomplex wirkt als Stabilisator gegen Valguskräfte, anteromediale Translation sowie geringfügig gegen Außen- und Innenrotationskräfte. Primärer Stabilisator gegen Valguskräfte in allen Kniegelenksstellungen ist der superfizielle Anteil des MCL. Das POL steht in enger Funktionsbeziehung zum sMCL und ist primärer Stabilisator gegen Innenrotation und sekundärer Stabilisator gegen Valguskräfte und Außenrotationsbewegungen. Der tiefe Anteil des Innenbandes stabilisiert gegen Valguskräfte, vor allem in voller Extension, hat jedoch im Vergleich zum sMCL und POL die niedrigste Belastungsstabilität.^3,4

Ursachen für Innenbandverletzungen

Wie eingangs bereits erwähnt, ist das Innenband vor allem für die Stabilisation gegen Valguskräfte zuständig. Demnach ist der primäre Verletzungsmechanismus eine plötzliche starke Valgusbelastung auf das Kniegelenk. Diese findet man vor allem bei Kontaktsportarten (Fußball, American Football, Rugby). Durch direktes Anpralltrauma auf das seitliche Knie und die daraus resultierende abrupte, stark valgisierende Krafteinwirkung kommt es hierbei häufig zu Rupturen des Innenbands. Besonders vulnerabel ist das Innenband bei leichter Flexion und Außenrotation, da bei diesen Verhältnissen die Faseranteile des Bandes bereits auf ihr Maximum elongiert und die Dehnungsreserven aufgebraucht sind.

Symptomatik und Diagnostik

Typischerweise präsentieren sich Patienten mit Schmerzen im Bereich des medialen Kniegelenks. Sie können über ein spürbares Schnappen bei Riss des Innenbandes berichten. In der klinischen Untersuchung ist gerade der Verlaufsbereich des Innenbandes schmerzhaft und druckdolent. Zusätzlich kann ein Gelenkserguss oder ein lokales Hämatom präsent sein. Primäre Diagnostik sollte immer ein Röntgen der betroffenen Seite inkludieren, um knöcherne Läsionen auszuschließen, da diese eine Operation erfordern können (siehe unten). Nach dem Ausschluss ossärer Verletzungen folgt die klinische Untersuchung. Zur regulären Funktionsprüfung des Innenbandes wird das Knie in 30°-Flexionsstellung gehalten und durch den Untersucher ein forcierter Valgusstress ausgelöst. Hiermit kann vor allem die Suffizienz des superfizialen Ligamentanteils als primärer Stabilisator gegen Valgusstress beurteilt werden. Die mediale Aufklappbarkeit kann folglich in 3 Schweregrade eingeteilt werden (Tab. 1).

Um die weiteren Anteile des Innenbandes zu überprüfen, sollte auch die Beurteilung der medialen Aufklappbarkeit in 0°-Stellung erfolgen. Anhand des Befundes aus der klinischen Untersuchung beschrieben Fetto und Marshall⁵ eine fortgeschrittenere Version der Klassifikation, die Rückschlüsse auf die verletzten Strukturen erlaubt (Tab. 2).

Eine vollständige Untersuchung des Kniegelenks ist obligat (vorderes Kreuzband, hinteres Kreuzband, Außenband, Patella, Menisci). Wie bei allen ligamentären Knieverletzungen ist die klinische Untersuchung in der Akutphase aufgrund der Schmerzen der Patienten oft nicht sehr aussagekräftig und zielführend. Goldstandard der Diagnostik von Innenbandläsionen ist die Magnetresonanztomografie. Um die Zeit bis zur Sicherung der Diagnose zu überbrücken, sollten die Patienten mit einer Orthese geschient werden.

Arten von Innenbandläsionen

Zu unterscheiden sind interligamentäre von ossären Bandrissen, da der ossäre Bandriss, bei entsprechender Dislokation, eine OP-Indikation darstellt. Ossäre Bandausrisse sind selten und bereits in der konventionellen Röntgenuntersuchung gut abgrenzbar. Interligamentäre Kontinuitätsunterbrechungen können sich aufgrund der Komplexität des medialen Bandapparats sehr divers darstellen. Differenziert wird zwischen Verletzungen proximal oder distal der Insertion an den medialen Meniskus und welche Schichten des Innenbandes beteiligt sind.

Bandverletzungen werden radiologisch in folgende Grade eingeteilt:

• Grad I: Überdehnung – das betroffene Band ist in seiner Kontinuität durchgängig, jedoch durch Krafteinwirkung überdehnt und schlaff.

• Grad II: Teilruptur – hier ist ebenfalls die Kontinuität des Bandes erhalten, jedoch finden sich teilweise abgerissene Faserbündel, die das ligamentäre Konstrukt schwächen.

• Grad III: Ruptur – das Band ist in seiner Kontinuität unterbrochen.

Vollständige Rupturen des Innenbands betreffen dessen tiefe und oberflächliche Schicht. Diese können entweder auf gleicher Höhe oder an unterschiedlichen Stellen gerissen sein (treppenförmiger Innenbandriss). Die gerissenen Bandenden können approximiert oder in den Gelenkspalt verlagert sein. Ebenso kann bei höhergradigen Grad-III-Rupturen der mediale Kapselapparat mit dem an ihn inserierenden medialen Meniskus mitbetroffen sein.

Konservative Therapie

Bei isolierten Innenbandläsionen steht die konservative Behandlung im Mittelpunkt. Das Innenband besitzt eine gute konservative Heilungstendenz, sodass meist eine temporäre Schienung ausreichend ist. Jedoch weichen die Behandlungsschemata, je nach Grad der Läsion, ab. So können Patienten mit Grad-I-Läsionen nach kurzer Pause und Schonung bereits nach 1 Woche wieder zu sportlicher Aktivität zurückkehren, auf eine Orthese kann hierbei verzichtet werden. Grad II und III verlangen nach einer längeren Rehabilitationsphase, die durch das temporäre Tragen einer Orthese unterstützt wird, um Valguskräfte auf das betroffene Kniegelenk auszuschalten. Patienten sollten in der Akutphase das RICE-Schema („rest, ice, compress, elevate“) befolgen und je nach Bedarf nichtsteroidale Antirheumatika zur symptomatischen Schmerztherapie einnehmen. Anschließend folgen die Entwöhnung von der Orthese und der Belastungsaufbau, begleitet von physiotherapeutischen Übungen.

Operative Therapie

Grad-III-Innenbandrupturen

Während Grad-I- und -II-Läsionen immer konservativ behandelt werden, ist die Diskussion der Behandlung bei Grad-III-Läsionen kontrovers. Isolierte Grad-III-Läsionen werden ebenfalls primär konservativ behandelt. Besteht nach Ablauf der Rehabilitation weiter eine Hyperlaxizität und hat der betroffene Patient einen hohen funktionellen Anspruch, so kann eine operative Therapie erfolgen.⁶ Jedoch muss sich der Operateur vor einer operativen Rekonstruktion der Gesamtpathologie bewusst sein, da eine höhergradige Innenbandläsion selten isoliert auftritt.

Drittgradige Innenbandrupturen können die Insertion an den medialen Meniskus mitbetreffen. Hier kann es zu Basisrupturen und Deinsertion desselbigen mit Verlagerung in den Gelenkspalt kommen. Auch dieses Verletzungsmuster sollte operativ mittels Nahtrefixation erfolgen (Abb.1).

Ossäre Ausrisse

Eine definitive Operationsindikation ist der dislozierte ossäre Innenbandausriss. Diese Verletzungen können chirurgisch günstig adressiert werden. Die ossär ausgerissene Struktur wird eingepasst und offen mittels Schraube und Zackenkranzunterlegscheibe refixiert. Analog können interligamentäre Läsionen nahe an der femoralen oder tibialen Insertion an den Knochen durch diese Technik refixiert werden.

Stener-ähnliche Läsionen

Eine weitere Indikation zur Operation stellt die distale Innenbandruptur mit Stener-Läsion dar. Hierbei reißen die superfiziellen Anteile des Innenbandes im Bereich des distalen Ansatzes und rutschen über die Sehnen des Pes anserinus nach proximal, wodurch die suffiziente Anheilung des Innenbandes verhindert wird. Operativ wird diese Situation mittels offener Ankerrefixierung des Bandes an die ursprüngliche tibiale Insertion versorgt. Die Refixierung sollte in 30°-Flexion erfolgen, um eine ausreichende Bandspannung zu erhalten (Abb.2).

Operative Verfahren

Besteht die Indikation zur operativen Versorgung, richtet sich das zu verwendende Verfahren nach dem Verletzungsmuster. Zu unterscheiden ist zwischen der primären Bandrekonstruktion und der sekundären mittels Auto- oder Allograft.

Primäre Bandrekonstruktion

Bereits besprochen wurde die operative Versorgung von ossären Bandausrissen mittels Schraube und Zackenbeilegscheibe. Risse in der Mittelsubstanz des Bandes werden selten operativ versorgt. Eine Ausnahme stellt die Ruptur der medialen Kapsel mit Deinsertion des medialen Meniskus dar. Unter arthroskopischer Sicht wird dieser mittels Naht an seine Insertion refixiert.

Ursprungs- oder ansatznahe Avulsionen sowie eine Stener-Läsion des Innenbandes werden implantatgestützt durch Refixierung mit Knochenankern adressiert. Auch Verfahren zur Bandaugmentation (z.B. InternalBrace) stehen für die Behandlung dieser Verletzungen zur Verfügung.

Sekundäre Bandrekonstruktion

Eine Bandrekonstruktion ist bei chronischen symptomatischen Valgusinstabilitäten oder bei nicht ausreichender residueller Innenbandsubstanz, die eine primäre Reparatur verhindert, indiziert. Hierzu werden meistens Hamstring-Autografts verwendet.⁷ Wichtig ist die Evaluation der Ausprägung der Valguslaxizität. Besteht die Instabilität ausschließlich bei 30°-Flexion, ist eine Rekonstruktion der sMCL-Anteile ausreichend. Um die Valgusstabilität in 0°-Stellung wiederherzustellen, ist die alleinige Rekonstruktion des sMCL, aufgrund der biomechanischen Veränderungen bei Extension, nicht ausreichend. Es muss, um dessen Aufgabe zu übernehmen, zusätzlich das POL rekonstruiert werden. Hierzu wird ein Teil des Grafts, analog zur Rekonstruktion des sMCL, distal der tibialen Insertion fixiert und ein weiterer Schenkel direkt anterior des Semimembranosus-Ansatzes, um die Aufgabe des POL zu übernehmen.⁸

Kombinationsverletzungen des vorderen Kreuzbandes und des Innenbandes

Kombinierte Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) und des Innenbandes sind die häufigste multiligamentäre Knieverletzung. Gerade höhergradige Innenbandläsionen sind zumeist mit einer VKB-Ruptur vergesellschaftet.⁹ Ebenso zeigt sich bei 67% der Patienten mit VKB-Rupturen eine zusätzliche Verletzung des Innenbandes.¹⁰ In diesem Kontext hat die Beachtung des Innenbandes in den letzten Jahren deutlich an Aufmerksamkeit gewonnen. Biomechanische Studien haben gezeigt, dass das Innenband ein wichtiger Stabilisator gegen die anteromediale Rotation ist und dessen Ruptur folglich eine anteromediale Rotationsinstabilität zur Folge hat. Battaglia et al.¹¹ zeigten, dass aus einer Innenbandruptur eine 20%ige Belastungssteigerung in Bezug auf das VKB resultiert. Die zusätzliche Adressierung des Innenbandschadens bei VKB-Ersatz lieferte in Studien keine besseren funktionellen Ergebnisse. Es konnte jedoch das Risiko einer Reruptur mit anschließender Revisionsoperation durch die Adressierung des Innenbandschadens gesenkt werden.^12,13 Weiters ist bei einer solchen Kombinationsverletzung die Transplantatwahl zu bedenken. Da die ischiokrurale Muskulatur ebenso als aktiver Stabilisator gegen Valguskräfte im Kniegelenk wirkt, sollte auf die Entnahme der Semitendinosus-Gracilis-Sehne nach Möglichkeit verzichtet werden und eine andere Autograftentnahme (Quadrizeps, BTB) angestrebt werden.¹⁴

Zusammenfassung

Das Innenband übernimmt eine zentrale Rolle zur Gewährleistung der Kniegelenksstabilität. Seine Verletzung kann zu Valgusinstabilitäten führen. Weiters muss auf häufig auftretende Begleitverletzungen geachtet werden. Grad-I- und -II-Läsionen des Innenbandes können konservativ versorgt werden. Kontroversen bestehen bei der Versorgung vollständiger Innenbandrupturen des Grades III. Ossäre Bandausrisse, Stener-ähnliche Läsionen und Kapselrisse mit Deinsertion des medialen Meniskus sind bei entsprechendem funktionellem Anspruch eine Indikation zur operativen Versorgung. Das Verfahren zur Behebung des Innenbandschadens wird durch das spezielle Verletzungsmuster bestimmt. Eine persistierende mediale Instabilität nach konservativer Therapie kann durch eine Bandrekonstruktion mittels Autograft behandelt werden.

Literatur: