Zeitnahe Integration von Palliative Care: Theorie und Praxis

Die zeitnahe und systematische Integration der Palliativversorgung (PC) in die onkologische Standardversorgung ist von entscheidender Bedeutung. Sie verbessert nachweislich die Lebensqualität, reduziert die Symptomlast und erhöht die Zufriedenheit der Patient:innen.^1,2

Trotz internationaler Leitlinien wie der Empfehlungen der American Society of Clinical Oncology (ASCO)³ und der European Society for Medical Oncology (ESMO),⁴ die eine frühe Integration befürworten, zeigen Analysen der klinischen Praxis, dass die Überweisung an spezialisierte Palliativteams (SPCT) weiterhin stark verzögert erfolgt.⁵ Um die Versorgung zu optimieren, muss die theoretische Forderung nach zeitgerechter PC in die praktische Realität des Versorgungsmodells umgesetzt werden.

Theoretische Grundlagen und nachgewiesener Nutzen

Die PC wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als ein aktiver, ganzheitlicher Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität bei lebensbedrohlichen Erkrankungen definiert. Dies umfasst die Prävention und Linderung von Leiden durch frühzeitiges Erkennen sowie die tadellose Behandlung körperlicher, psychosozialer und spiritueller Probleme.⁶

Die ASCO empfiehlt die Integration der Palliativversorgung in die Standardversorgung innerhalb von acht Wochen nach der Diagnose einer fortgeschrittenen Krebserkrankung.³ Zahlreiche Studien (Tab.1) belegen den klinischen Nutzen einer frühen Integration, darunter das Verbessern der Lebensqualität und Verringern depressiver Symptome und der Symptombelastung.^1,2

Das Generalisten-Spezialisten-Modell

Ein weitverbreitetes Modell zur Bereitstellung der PC ist das allgemeinistisch-spezialistische Modell.⁷ Hierbei erbringen Onkolog:innen und onkologisches Pflegepersonal die grundlegende (generalistische) PC (z.B. Basis-Symptommanagement und „Goals of Care“-Gespräche). Das Spezialisierte Palliativteam (SPCT) wird bei komplexen Symptomen, multidimensionalen Belastungen oder auf Wunsch der Patient:innen unterstützend hinzugezogen.^7,8

Basierend auf einer Delphi-Studie wurden vier Schlüsselelemente für die zeitnahe Integration der PC in die onkologische Krankenhausversorgung identifiziert:

1. routinemäßiges Screening der PC-Bedürfnisse,

2. „Advance Care Planning“ (ACP),

3. routinemäßiges Symptom-Monitoring und

4. Einbeziehen des SPCT.⁸

Die Herausforderung der späten Überweisung („reality check“)

Die tatsächliche klinische Praxis steht oft im Widerspruch zu den Empfehlungen. Retrospektive Analysen zeigen, dass die spezialisierte PC in der Akutversorgung häufig sehr spät hinzugezogen wird (Tab.2).

Späte Konsultationszeiten

Eine retrospektive Analyse von 895 Palliativkonsilen (PCC) an der Wiener Universitätsklinik ergab, dass die mediane Zeit von der Erstdiagnose bis zur ersten PCC 16,6 Monate betrug.⁵ Die mediane Zeit von der ersten PCC bis zum Tod betrug lediglich 17,2 Tage (Interquartilbereich [IQR]: 6,1–50,7 Tage).⁵ Rund 50% der Patient:innen verstarben im Zeitraum zwischen 5 und 47 Tagen nach der ersten Konsultation.⁵ Auch in einer Analyse aus einem Schweizer Universitätsspital lag die mediane Überlebenszeit nach der Konsultation bei nur 29 Tagen.⁹ Diese Befunde verdeutlichen die Diskrepanz, dass PC in der klinischen Wahrnehmung häufig immer noch der terminalen Phase zugeordnet wird.⁵

Barrieren in der Praxis

Die späte Integration ist auf multiple Barrieren zurückzuführen (Tab.3):^7,10

1. Kliniker:innenebene: Ärzt:innen konzentrieren sich stark auf die kurative Therapie¹¹ und überschätzen häufig die Prognose der Patient:innen.¹² Zudem besteht die Sorge, durch das Ansprechen von PC den Betroffenen die Hoffnung zu nehmen.^10,13

2. Patient:innenebene: Patient:innen assoziieren PC oft fälschlicherweise mit dem unmittelbaren Sterben,⁸ was eine frühzeitige Diskussion erschwert. Sie können zudem schockiert reagieren, wenn das Thema zu früh oder unsensibel angesprochen wird.⁸

3. Hämatoonkologie: Bei hämatologischen Malignomen stellt der unvorhersehbare Krankheitsverlauf eine besondere Hürde dar.^14,15 Dies kann dazu führen, dass kurative Optionen gegenüber palliativen Behandlungen priorisiert werden, obwohl eine frühzeitige, integrierte Versorgung möglich wäre.¹⁶

4. Systemische Barrieren: Organisatorische Mängel, wie Zeitmangel, fehlendes Wissen und unzureichende Dokumentation von Ergebnissen des Symptom-Monitorings in der elektronischen Patient:innenakte (EMR), verhindern eine systematische Umsetzung der PC.^8,17

Strategien zur Förderung derzeitnahen Integration

Die zeitnahe Integration erfordert sowohl standardisierte Prozesse als auch die Wahrnehmung des richtigen individuellen Zeitpunkts (Tab.4).¹⁸

Proaktive Versorgungsplanung (ACP)

ACP sollte allen Patient:innen mit unheilbarem Krebs angeboten werden.¹⁹ Es führt zu besseren Ergebnissen am Lebensende, wie Reduktion von nicht sinnvollenlebensverlängernden Maßnahmen.²⁰

ACP als dynamischer Prozess: ACP sollte nicht als einmaliges Ausfüllen einer Checkliste betrachtet werden, sondern als ein kontinuierlicher, gradueller Prozess.⁸ Diskussionen sollten durch prognostische Trigger ausgelöst werden, etwa eine erwartete Lebensdauer von <12 Monaten (ermittelt mit „surprise question“: „Wäre ich überrascht, wenn diese:r Patient:in innerhalb von 12 Monaten sterben würde?“) oder einen Wechsel der Behandlungslinie.⁸

Routinemäßiges Symptom-Monitoring

Das routinemäßige Erfassen der Symptomlast verbessert nachweislich die Kommunikation und die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patient:innen.^21,22 Das Monitoring sollte alle vier Dimensionen der Lebensqualität abdecken: körperlich, psychologisch, sozial und spirituell.^8,23

In einer Machbarkeitsstudie berichteten Patient:innen, bei denen Probleme auf der sozialen Dimension überwacht wurden, eine signifikant höhere allgemeine Zufriedenheit mit der Pflege.⁸ Es ist jedoch eine Herausforderung, die Ergebnisse des Symptom-Monitorings standardisiert und adäquat in der EMR zu dokumentieren.⁸

Zeitnahes Einbinden des Spezialisierten Palliativteams (SPCT)

Das Hinzuziehen des SPCT ist besonders bei komplexer, multidimensionaler Symptomlast oder auf Wunsch der Patient:innen indiziert.^8,24 Es sollte eine routinemäßige Konsultation angeboten werden, wenn eine erwartete Lebensdauer von <3 Monaten (ermittelt mit angepasster „surprise question“) vorliegt.⁸ Es besteht Konsens, dass sowohl die behandelnden Ärzt:innen (90% Konsens) als auch spezialisierte Pflegekräfte (86% Konsens) Patient:innen über das SPCT informieren sollten.⁶

Kommunikation als Schlüsselkompetenz

Um die Akzeptanz von PC zu erhöhen, ist eine proaktive, sensitive und graduelle Kommunikation essenziell.⁸ Kliniker:innen sollten in der Lage sein, ernste Nachrichten zu übermitteln und über Behandlungsziele zu sprechen.²⁵ Patient:innen empfinden es als hilfreich, wenn Ärzt:innen die Dinge beim Namen nennen (z.B. „Tod“ oder „Sterben“)⁸ und die Worte sorgfältig wählen, da die Formulierung die Reaktion der Patient:innen beeinflusst.⁸ Kommunikationsstrategien können erlernt werden. Kommunikationsseminare sollten daher verpflichtend für alle sein, die mit unheilbar krebserkrankten Menschen arbeiten.

Literatur: