Potenziell kurative Therapien: Welche ist sinnvoll für wen?

Wir sehen heute zwar eine geringfügige Reduktion der Inzidenz des Kolorektalkarzinoms (CRC), jedoch eine Zunahme der Detektion bei jüngerer Bevölkerung und eine deutliche Zunahme der Erstdiagnose im metastasierten Stadium. Durch die standardisierte multidisziplinäre Behandlung betroffener Patient:innen ist es in den letzten Jahren zu einer beeindruckenden Steigerung bei den potenziell kurativen Therapien gekommen, weshalb die Diagnose der metastasierten Erkrankung mit einer erfreulichen Heilungsoption vergesellschaftet ist.

Der Begriff der Oligometastasierung taucht hierbei immer wieder auf und ist beim CRC aktuell durch die Anzahl der Metastasen (≤5) und den Befall in 1–3 Organen definiert (Abb.1).¹ Essenziell in der Behandlung dieser Patient:innen ist die initiale Diskussion in einem multidisziplinären Tumorboard und darauf basierend die organspezifische, differenzierte und gut abgestimmte Therapieabfolge (Abb.2). In dieser Zusammenfassung soll es in weiterer Folge lediglich um die potenziell kurativen Therapieoptionen gehen. Hier ist primär die Resektion von Metastasen zu nennen (Leberresektion, Lungenresektion, Behandlung von einzelnen Lymphknotenmetastasen oder lokalisierte Peritonealkarzinose), aber in dafür spezialisierten Zentren ebenso die perkutane Metastasendestruktion durch Thermoablation (Radiofrequenzablation [RFA] bzw. Mikrowellenablation [MWA]) oder stereotaktische Strahlentherapie (SBRT). Des Weiteren wird auch die Lebertransplantation erwähnt, da sie aktuell wieder in bestimmten Settings eine Indikation bei der Lebermetastasentherapie gefunden hat.

Potenziell kurative Therapien

Die Beantwortung der Frage, ob eine Heilung im metastasierten Stadium der kolorektalen Erkrankung möglich ist, ist zu allererst davon abhängig, in welchem Ausmaß der Metastasierung diese diagnostiziert wird. Die Oligometastasierung ist dabei die günstigste initiale Diagnose, um das Heilungsziel zu erreichen, eine Heilung ist aber bei Patient:innen, die mit >5 Lebermetastasen diagnostiziert werden, heute ebenso möglich.

EORTC-40983: Leberresektion

Klassisches Beispiel für die Behandlung der Oligometastasierung durch Leberresektion ist die Studie EORTC-40983, bei der vor mittlerweile 20 Jahren Patient:innen mit ≤4 Lebermetastasen entweder sofort mit einer Resektion oder perioperativ mit FOLFOX über jeweils drei Monate behandelt wurden. Nach einem Follow-up von 8,5 Jahren waren 40% der Patient:innen am Leben und eine Heilung konnte damit für diese angenommen werden.²

Bei diesen „resektablen“ Patient:innen gibt es auch wegen einer schlechten Studienlage prospektiver Studien bis heute kein international akzeptiertes Vorgehen,³ deshalb ist bei dieser Patient:innengruppe ein rein chirurgisches Vorgehen genauso üblich wie die perioperative Systemtherapie, in deren Mitte die Operation steht.

Unser aktuelles Vorgehen richtet sich bei resektablen Lebermetastasen nach dem Rezidivrisiko der Patient:innen und ist bei den Patient:innen, bei denen eine Systemtherapie sinnvoll erscheint, mit einer sehr kurzen Dauer der Therapie vor Operation vergesellschaftet.⁴

Interventionelle Metastasendestruktion

Nichtchirurgisches Verfahren der potenziell kurativen Metastasentherapie ist einerseits die interventionelle Metastasendestruktion, die ihre Sinnhaftigkeit aktuell in einer prospektiven Studie der Thermoablation definiert hat.⁵ Dabei wurden auch einmal mehr die initial sehr engagierten Einschlusskriterien Anzahl und Größe der Metastasen am Ende auf das reduziert, was in der Indikation zu dieser Methode sinnvoll erscheint: bis zu drei Metastasen bis 3cm Größe.

Wichtig beim Einsatz dieser Methode ist, genauso wie bei der Resektion, dass die Therapie von einem Team durchgeführt werden muss, das diese Therapieform im besten Falle täglich anwendet und somit in der Planung, der Durchführung und vor allem im Erkennen und Behandeln von potenziellen Komplikationen viel Erfahrung hat.

Stereotaktische Bestrahlung

Die stereotaktische Bestrahlung (SBRT) als ebenbürtige potenziell kurative Therapieoption hat vor allem in der Therapie von Lungenmetastasen gute Langzeitergebnisse erbracht, ist in der Leber aber leider wegen der Notwendigkeit von teurem technischem Equipment weniger etabliert.⁶

Lebertransplantation

Die aktuell oft diskutierte Lebertransplantation (LT) als Therapie bei in die Leber metastasiertem CRC ist eigentlich keine Therapieoption bei Patient:innen mit Oligometastasen, da die Grundvoraussetzung der LT die Nichtresektabilität der Erkrankung ist, was bei ≤5 Lebermetastasen nie der Fall ist. Dennoch ist die LT bei Patient:innen, deren Metastasen nach sechs Monaten stabiler Erkrankung unter Systemtherapie weiterhin nicht resektabel sind, unter vorgegebenen Einschlusskriterien eine sinnvolle Therapieoption.⁷

Peritonektomie

Inwieweit das peritoneal metastasierte CRC zur Oligometastasierung gezählt werden darf, ist wieder von der Expertise des Zentrums abhängig. Zur Peritonektomie als Therapieoption für diese Patient:innen kann man aktuell nur anmerken, dass die chirurgische Expertise in der Erzielung einer R0-Resektion vorrangig ist und die zusätzliche Applikation von intraperitonealer Chemotherapie zumindest in den durchgeführten prospektiven Studien nicht als effektiv gezeigt werden konnte.⁸

Therapien, die zu einer potenziellen Heilung führen können

Intravenöse kombinierte Systemtherapie

Bei den Therapien, die zu einer potenziellen Heilung führen können, ist natürlich zunächst die intravenöse kombinierte Systemtherapie zu nennen, die abhängig von der Lokalisation des Primums und vor allem basierend auf der Molekularpatholgie des CRC in ihrer Zusammensetzung angepasst eine erfreulich große Anzahl an initial nichtresektablen Patient:innen zu einer potenziell kurativen Behandlung bringen kann.¹

Spezielle arterielle Leberperfusion

In Bezug auf die spezielle arterielle Leberperfusion zur Erzielung einer Resektabilität von initial nichtresektablen Lebermetastasen müssen zwei Therapieansätze erwähnt werden, die aktuell nur an ausgewählten spezialisierten Zentren angeboten werden: die „selective internal radiotherapy“ und die intraarterielle Chemotherapie.

„Selective internal radiotherapy“

Die SIRT („selective internal radiotherapy“) konnte leider in prospektiven Studien keinen signifikanten Vorteil gegenüber der alleinigen Systemtherapie zeigen, ist jedoch auch wegen ihres partiellen Hypertrophieeffekts bei selektionierten Patient:innen in Erwägung zu ziehen.⁹

Intraarterielle Chemotherapie

Die intraarterielle Chemotherapie (HAIC) in Kombination mit Systemtherapie offeriert bei unzureichendem Ansprechen von initial nichtresektablen Lebermetastasen eine deutlich höhere Ansprechrate und sollte daher bei Patient:innen mit ausschließlich Lebermetastasen in Betracht gezogen werden.¹⁰

Resümee

Das metastasierte CRC ist definitiv heilbar. Die Chirurgie ist ein essenzieller Bestandteil der Erzielung einer potenziellen Heilung und jedes Behandlungskonstrukt ist unbedingt in einem Zusammenspiel von unzähligen Spezialist:innen zu diskutieren. Wichtig ist das wiederholte Einbeziehen von chirurgischen Spezialist:innen für Organmetastasen, da ein kurativer Behandlungsansatz vor allem am Anfang der Erkrankung einen langfristigen Verlauf garantieren kann, in dem die Resektion von Metastasen unzählige Male zum Einsatz kommen kann.

Literatur: