Pneumonitis unter Immuntherapie bei Mammakarzinom

Zunehmend komplexe Immuntherapien können zu relevanten Nebenwirkungen führen. So ist etwa die Lymphopenie eine häufige Nebenwirkung sowohl von Olaparib als auch von Pembrolizumab. Außerdem ist unter beiden Substanzen die Pneumonitis eine häufige Nebenwirkung, wie der folgende Fallbericht zeigt.

Onkologische Anamnese

Eine 33-jährige Patientin stellte sich im September 2024 mit einem ausgedehnten Mammakarzinom rechts in der Brustambulanz des AKH Wien vor. Die bildgebende und histologische Abklärung ergab ein Mammakarzinom invasiv NST G3, triplenegativ, Ki67 70%, cT2 (46mm) cN2, mindestens 10 Lymphknoten (LKN) bis Level 2 betroffen. Das übrige Staging war unauffällig.

Die prämenopausale Patientin hat eine positive Familienanmnese. Großmutter und Urgroßmutter mütterlicherseits hatten ein Ovarialkarzinom. Eine genetische Beratung und Testung ergab eine BRCA1-Mutation.

Therapieverlauf

Analog zur Studie KEYNOTE 522¹ erhielt die Patientin eine neoadjuvante Chemotherapie (12x PCb wöchentlich, 4x EC) plus Pembrolizumab.

Am 30. April 2025 erfolgten wie geplant eine Nipple-Sparing-Mastektomie beidseits, Axilladissektion rechts und Sofortrekonstruktion mit präpektoralen Prothesen beidseits. Der histologische Befund ergab in der rechten Brust drei kleine Resttumorherde ympT1b, N0 (0/10), L0, V0, in der rechten Axilla fanden sich 10 tumorfreie LKN. Die linke Brust war tumorfrei.

Adjuvant erfolgte eine Ganzbrustbestrahlung inklusive Lymphabfluss (Einzeldosis von 2,67Gy bis zu einer Gesamtdosis von 40Gy in 15 Fraktionen) (Abb. 1). Zudem wurde eine adjuvante systemische Therapie mit 9x Pembrolizumab und Olaprarib über ein Jahr geplant.

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Abb. 1: Patientin am 16. Juli 2025 nach erfolgter Bestrahlung

Pneumonitis unter der adjuvantenImmuntherapie

• 21. Juli: Start mit Olaparib 300mg

• 4. August: Die Patientin berichtete über Fatigue CT II, mit höhergradiger Beeinträchtigung, sodass eine Dosisreduktion auf 250mg erfolgte.

Der Laborbefund vom 25. August zeigte eine Lymphopenie (absolut 0,4 [1,0 –4,0G/l], relativ 10,1 (25–40%]), die jedoch unbemerkt blieb.

Am 10. September ging es der Patientin subjektiv schlecht. Sie war seit zwei Wochen subfebril, klagte über trockenen Reizhusten und diffuse Gelenksbeschwerden (Lymphopenie abs. 0,3 G/l, rel. 10%). Im Thorax-CT zeigten sich flaue Milchglasverdichtungen und „soft tissue nodules“ bipulmonal (Abb. 2, 3), die am ehesten im Rahmen einer Pneumonitis gefunden werden.

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Abb. 2: Thorax-CT mit Anzeichen einer Pneumonitis

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Abb. 3: Thorax-CT mit Anzeichen einer Pneumonitis

Pembrolizumab wurde beendet, Aprednisolon 100mg bei milder Symptomatik rezeptiert, Olaparib pausiert. Ein weiterer Laborbefund zeigte weiterhin eine Lymphopenie (abs. 0,3G/l, rel. 3,9%), die jedoch unbemerkt blieb.

• 23. September: bei gebesserter Symptomatik Olaparib reinduziert (2x25mg).

• 7. Oktober: Lymphopenie (abs. 0,11G/l, rel. 1,5%), weiter unbemerkt

• 16. Oktober: Vorstellung über die Notfallaufnahme; seit einigen Tagen Fieber >38 °C, Allgemeinzustand verschlechtert, Leukozyten normal, CRP 5,7. Es wurde mit Augmentin ex juvantibus therapiert und Olaparib pausiert.

• 21. Oktober: Die Patientin hatte weiterhin Fieber bis 39,7°C, weshalb zusätzlich Azithromycin verordnet, Cortison getapert und AmoxiClav gesteigert wurde.

• 22. Oktober: stationäre Aufnahme im KH Hollabrunn mit Pneumonie, Pneumonitis, Sepsis. Im CT zeigten sich zum Teil fleckig konfluierende Infiltrate bzw. teils Konsolidierungen mit erhaltenem Aerobronchogramm, primär pneumonischer Genese, sowie beidseits auch geringe Pleuraergüsse mit assoziierten Teilatelektasen bzw. Minderbelüftungen.

• 26. Oktober: Die Patientin wurde ins AKH übernommen. Abbildung 4 zeigt den Thorax-CT-Befund vom 27. Oktober. Die antimikrobielle Therapie mit Ceftriaxon wurde wegen V.a. Pneumocystis carinii um Rokiprim erweitert, zusätzlich wurde Aprednislon reeskaliert. Blutkulturen und Multiplex-PCR-Panel des Nasopharynx ergaben kein Wachstum, im Serum war β-D-Glucan positiv (>500.000pg/ml). Die am 29. Oktober vorgenommene Bronchoskopie + BAL zeigte makroskopisch keinen Hinweis auf ein akutes inflammatorisches Geschehen und mikrobiologisch kein Wachstum.

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Abb. 4: Thorax-CT vom 27. Oktober 2025

Ab 28. Oktober kam es zu einer deutlichen Besserung, inkl der Lymphopenie (abs. 0,38G/l, rel. 7,9%). Die Patientin konnte am 30. Oktober in gutem Allgemeinzustand unter Aprednisolon 25mg und Lidaprim entlassen werden.

Als Arbeitshypothese bleibt ein „flare up“ einer Pneumonitis oder eine bakterielle Superinfektion.

Fazit

Zunehmend komplexe Immuntherapien können zu relevanten Nebenwirkungen führen. Die Lymphopenie ist eine häufige Nebenwirkung sowohl von Olaparib als auch von Pembrolizumab. Unter Immunsupression ist eine Pneumonie durch Pneumocystis carinii oder Pilze möglich.

Andererseits ist sowohl unter Pembrolizumab als auch unter Olaparib die Pneumonitis eine häufige Nebenwirkung. In einer Metaanalyse von 16 Studien mit insgesamt 5771 Patient:innen zeigte sich unter PARPi ein signifikanter Anstieg von Pneumonitiden (OR 2,68 [95% CI 1,31–5,47], p=0,007), Inzidenz 0,79% (28/3551). Beschrieben wurden 84 Fälle mit PARPi-Pneumonitis mit einer Mortalitätsrate von 16% (13/79). Die mittlere Therapiezeit bis zum Auftreten betrug 81 (27–131) Tage, 87% der Nebenwirkungen wurden während der ersten sechs Monate beobachtet.²