Patientin mit beidseitigem lobulärem Mammakarzinom

Der folgende Fall zeigt, wie wichtig die interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche – Chirurgie, Onkologie, Radiologie und plastische Chirurgie – ist, um auch bei schwierigen Fällen das optimale Ergebnis für die Patient:innen zu erzielen.

Onkologische Anamnese und Diagnostik

Eine 49-jährige Frau stellte sich im November 2025 mit einem selbst ertasteten Knoten in der linken Brust in der Brustambulanz vor. Die prämenopausale Patientin ist schlank, hat zwei Kinder gestillt, nimmt keine Medikamente und hat eine negative Familienanamnese.

Die Mammografie zeigte auswärts BIRADS 4c, links cT2 (2cm) cN0 und rechts cT1b (1cm) cN0. In der MRT (Abb.1) sieht man links einen Herd von 2,5cm, das auffällige Gesamtareal misst 6,6cm; rechts cT1b (6mm, Satelliten medial davon) auf beiden Seiten cN0. Klinisch reichte der Tumor links kaudomedial im Bereich der Submammärfalte bis in die Haut, die dort eine derbe Verhärtung aufwies.

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Abb. 1: MRT bei Diagnose

Die histologische Abklärung ergab links ein Mammakarzinom invasiv lobulär G2 ER 90% PR 90% HER2 1+ Ki67 20%, rechts ebenso invasiv lobulär G2 ER 90% PR 90% HER2 1+ Ki67 20%. Das übrige Staging war unauffällig. Eine genetische Beratung und Testung ergaben einen unauffälligen Befund.

Empfehlungen des Tumorboards zurTherapie

Im Tumorboard wurde die primäre Operation besprochen und links aufgrund der Hautausdehnung eine Ablatio simplex, eventuell dann sekundäre Rekonstruktion, rechts wurden eine brusterhaltende Operation sowie Sentinellymphknotenexstirpation beidseits empfohlen.

Alternativ wurde vorgeschlagen, die Patientin für eine Studie zu rekrutieren. Daraufhin wurde die Patientin in ArmA mit Elacestrant 400mg 1x1, Ribociclib 200mg oral 1x2 und Zoladex 3,6mg Spritze (alle 28 Tage) randomisiert.

Sie holte sich eine zweite Meinung in einer Privatklinik in Wien: Hier wurde ein suspekter Lymphknoten axillär links getastet, eine weiterführende Sonografie und Biopsie ergaben einen positiven Lymphknoten. Die Studienteilnahme wurde ausdrücklich empfohlen.

Im Rahmen der zweiten Biopsie des Tumors in der linken Brust nach 28 Tagen Therapie zeigte sich ein deutlicher Rückgang von Ki67 auf 1%. Ende Dezember 2025 entwickelte die Patientin eine Neutropenie Grad 4, sodass die Studienmedikation pausiert und in der Folge die Studienteilnahme abgebrochen werden musste.

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Abb. 2: Ausschnitt des auffälligen Bereichs

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Abb. 3: Präoperativer Situs

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Abb. 4: Zustand am dritten Tag postoperativ

Der Patientin wurde extern die „Nipple-sparing“-Mastektomie mit Sentinellymphknotenentfernung und Sofortrekonstruktion beidseits empfohlen. Da sie inzwischen stark verunsichert war, holte sie sich wieder eine zweite Meinung. Nach Begutachtung der Patientin, Besprechung der Befunde und Bilder mit der Radiologie sowie Vorstellung im Tumorboard wurde die brusterhaltende Operation beidseits mit Sentinellymphknotenentfernung rechts, zielgerichteter Axillachirurgie¹ links und Reduktionsplastik beidseits empfohlen – nach sorgfältiger präoperativer Markierung aller Läsionen und des bioptisch verifizierten Lymphknotens.

Bis zur Operation sollte Zoladex/Exemestan eingenommen werden. Die präoperative Markierung von Tumor und Lymphknoten erfolgte durch Radiologie (Abb.2). Abbildung 3 zeigt den präoperativen Situs nach Drahtmarkierung und Anzeichnung für die Reduktionsplastik mit superior gestielter Mamille.

Die Operation fand Anfang 2026 im AKH Wien in Zusammenarbeit mit der plastischen Chirurgie statt. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, sodass die Patientin am dritten postoperativen Tag nach Hause entlassen werden konnte. Abbildung 4 zeigt die Situation am dritten postoperativen Tag nach Entfernung der Drainagen vor der Entlassung. Für die ersten sechs Wochen post OP wurde das Tragen eines Kompressions-BHs empfohlen.

Weiterer Verlauf

Der histologische Befund des entfernten Tumorgewebes ergab rechts ein invasives lobuläres Mammakarzinom G2 mit In-situ-Anteilen ypT1c (1,5cm), yN0 i+ (1/1 sn). RCB-II (2,046). Der nächste anteriore Resektionsrand war 0,5cm tumorfrei. In einem axillären Lymphknoten rechts fanden sich isolierte Tumorzellen (0 i+/1 sn); ER 90% PR 50% HER2 <10% Ki67 15%.

Links fand sich ein lobuläres Mammakarzinom G2 mit ausgedehnten In-situ-Anteilen vom floriden Subtyp ypT2 (5,0cm), N1a (2/5 sn), RCB-III (3,755). Invasive und In-situ-Anteile am gekauterten, basalen und basokaudalen Resektionsrand. Außerdem axilläre Lymphknotenmetastasen eines lobulären Mammakarzinoms (2/5 sn), in einem Lymphknoten 9mm groß, in dem anderen 2mm groß. ER 80% PR 70% HER2 1+ Ki67 10%.

Im Februar 2026 empfahl das interdisziplinäre Tumorboard daher, mit der Patientin eine Nachresektion sowie die adjuvante Chemotherapie zu besprechen. Auf jeden Fall riet es zu einer Strahlentherapie, einem CDK-4/6-Inhibitor und endokriner Therapie.

Die Nachresektion erfolgte eine Woche später. Der histologische Befund ergab: basales Nachresektat der Mamma links (5x2,6cm) mit Granulationsgewebe, Tumorresiduen nicht nachweisbar.

Fazit

Wechsel zwischen verschiedenen Behandlern und Zentren ist meist suboptimal, in manchen Fällen aber sehr hilfreich für die Patientin. Durch eingehende klinische Untersuchung und Beratung, sorgfältige Begutachtung der Bilder gemeinsam mit der Radiologie und Vorstellung durch den Case-Manager im Tumorboard konnte die individualisierte Therapie für die Patientin optimiert werden.

Die brusterhaltende Operation ist wenn möglich immer anzustreben! Bei Ptose ist die Reduktionsplastik sinnvoll: Größere Resektionen können mit einem guten kosmetischen Ergebnis durchgeführt werden. Die zielgerichtete Axillachirurgie ist bei niedriger Tumorlast in der Axilla eine gute Option.

Nach neoadjuvanter endokriner Therapie mit CDK 4/6-Inhibitor hat die Patientin ausgezeichnet respondiert, sodass von einer Luminal-A-Biologie ausgegangen werden kann. Ein multigenomischer Test hätte mit größter Wahrscheinlichkeit einen niedrigen genomischen Score ergeben. Eine Chemotherapie bringt bei lobulärem Luminal-A-Mammakarzinom meist kaum Benefit für die Patientin.

Eine kurzfristige endokrine Vorbehandlung – in Zukunft gegebenenfalls auch in Kombination mit einem CDK-4/6-Inhibitor – ermöglicht es, die Tumorbiologie noch etwas besser einzuschätzen und die bei luminalen Tumoren oft wenig wirksamen Chemotherapien einzusparen.^2–4