„In der Palliativkohorte war die Suizidrate sogar niedriger“

An der MedUni Wien führte Dr. med. univ. Dr. scient. med. Daniel König-Castillo mit seinem Team eine retrospektive Studie zur Suizidrate von Krebspatient:innen in Palliativbetreuung durch. Die Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit palliativmedizinischer Angebote und ihrer frühzeitigen Integration in die Onkologie.

Wie ist Ihre Studie zur Suizidrate in der Palliativbetreuung aufgebaut?

D. König-Castillo: Wir haben eine retrospektive Analyse zu den Suizidzahlen von Patient:innen zwischen 2012 und 2022 durchgeführt, die in Österreich mit einer Krebsdiagnose in genereller Behandlung waren, und sie mit denen jener Patient:innen mit einer Krebsdiagnose verglichen, die auf der Palliativstation im Allgemeinen Krankenhaus Wien betreut wurden.

Bei Patient:innen mit einer Krebsdiagnose muss ein erhöhtes Suizidrisiko angenommen werden. Dieses Suizidrisiko ist in der Literatur als ein zweigipfliger Zustand beschrieben, bei dem initial nach der Diagnosestellung das Risiko signifikant erhöht ist. Danach sinkt es in etwa auf das der Allgemeinbevölkerung und kann teilweise sogar darunter liegen. Im weiteren Verlauf, also bei fortschreitender Erkrankung, wenn es eventuell zu einem Rezidiv oder dem Anwachsen der Symptomlast kommt, steigt die Suizidrate wieder signifikant an.

Es liegt nahe, dass gerade die Patient:innen in Palliativbetreuung eher zu jenem Kollektiv gehören, das eine erhöhte Symptomlast hat und auch schon mit dem möglichen Lebensende konfrontiert wurde. In Schlussfolgerung wäre für diese Menschen eigentlich ein besonders hohes Suizidrisiko anzunehmen. Der Unterschied zu anderen Patient:innen in dieser belastenden Situation ist aber die zusätzliche Betreuung auf der Palliativstation. Dort wird einerseits versucht, die Symptomlast und die Schmerzen zu reduzieren, andererseits lernen Betroffene, den Umgang mit Schmerzen zu verbessern, eine mögliche Betreuung zu Hause zu organisieren und daran mitzuarbeiten, die Krankheitslast zu minimieren. Unsere Überlegung im Vorfeld der Studie war, dass der Effekt dieser Betreuung das theoretisch erhöhte Suizidrisiko aufwiegen könnte.

Beim Vergleich der allgemeinen Krebskohorte in Österreich mit jener in Palliativbetreuung haben wir dann gesehen, dass Patient:innen, die auf der Palliativstation in Betreuung waren oder sind, tatsächlich kein erhöhtes Suizidrisiko im Vergleich zu der allgemeinen Krebskohorte aufweisen (Abb. 1).

Wenn man sich die Raten zwei Jahre und fünf Jahre nach Diagnosestellung ansieht, zeigt sich, dass in der Palliativkohorte die Suizidrate sogar niedriger war. Es gab zwar keinen signifikanten Unterschied, da dieser statistisch schwierig zu beschreiben ist, aber wir konnten die Beobachtung anstellen.

Welche Suizidmethoden wählen Menschen mit Krebserkrankung?

D. König-Castillo: Ältere Menschen greifen eher zu einer aggressiven Suizidmethode. Das heißt Erhängen, Sprung in den Verkehr oder aus großer Höhe, Erschießen oder auch Ertrinken. Es gibt aber nicht eine Methode, die generell am meisten angewendet wird. Eher zeigen sich lokale Unterschiede. In Österreich sind zum Beispiel sehr häufig Erhängen, Erschießen und Ertrinken. Auch hier darf man sich nicht davon täuschen lassen, dass manche Methoden nicht zu bestimmten Patient:innen zu passen scheinen. Wird ein Suizid angekündigt, muss das ernst genommen werden.

Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern hat Österreich eine sehr hohe Suizidmortalitätsrate. Die Suizidmortalitätsrate ist auf das Sterberegister zurückzuführen. Österreich hat eine sehr lange Tradition, Suizid auch wirklich als Suizid zu deklarieren.

Generell gilt: Je höher die Obduktionsrate, desto höher ist die Suizidrate. Je akzeptierter Suizid in einer Gesellschaft ist, desto eher werden Suizide in die Statistik eingehen. Je weniger extrem die religiösen Ansichten, Vorgaben oder die religiöse Tabuisierung sind, desto eher wird ein Suizid statistisch erfasst werden.

In Österreich spielt neben schweren Erkrankungen auch der Substanzkonsum eine Rolle bei den Suizidraten. Wir wissen, dass Alkoholkonsumstörungen signifikant mit der Suizidmortalitätsrate assoziiert sind. Gleichzeitig ist Österreich ein Land mit einer hohen Anzahl leicht zugänglicher Waffen. Dazu kommt noch, dass die Validität der Statistik eine Rolle spielt. In einem Land wie Österreich, das Suizide seit der Habsburgermonarchie registriert, können die Zahlen auch einfach höher wirken. Anhand all dieser Faktoren zeigt sich wieder, dass Suizid ein sehr komplexes Thema ist.

Worauf basiert der positive Effekt der Palliativbetreuung?

D. König-Castillo: Unsere Interpretation des positiven Effekts der Palliativbetreuung ist, dass es für Patient:innen besonders schwierig ist, die Differenz zwischen dem, was sie als eigene und fremde Ansprüche an sich selbst empfinden, und dem, was sie tatsächlich können, anzunehmen. Durch Krebserkrankung und Therapie kommt es zu Schmerzen und zu Funktionseinschränkungen, die dann zu dieser belastenden Kluft zwischen den eigenen Erwartungen und dem, was möglich ist, führen. Palliativbehandlung hilft, die Differenz zwischen diesen beiden Polen zu reduzieren, und unterstützt Menschen dabei, ein anderes Erleben für sich adäquat zu finden, ihre Symptome zu akzeptieren und das, was sie noch leisten können, als Gewinn zu sehen.

Auch die vorauseilende Sorge vor Schmerzen und Funktionseinschränkungen und davor, anderen zur Last zu fallen, ist tragisch und hat Einfluss auf die Suizidraten, aber auch sie kann in der Palliativbetreuung aufgefangen werden. Palliativmedizin unterstützt Menschen dabei, möglichst selbstbestimmt zu Hause zu leben.

Auch das war für uns ein Ansporn, diese Studie überhaupt zu machen. Wir wollen Bedarf an und Notwendigkeit von Palliativbetreuung nachweisen, indem wir ihre Wirksamkeit zeigen.

Gibt es bei der Wirksamkeit Unterschiede in den Altergsgruppen in der Palliativkohorte?

D. König-Castillo: Das lässt sich nicht allgemein beantworten. Wir hatten zwar einen sehr großen Nachverfolgungszeitraum von ca. zehn Jahren, allerdings ein im Vergleich zur allgemeinen Krebspopulation relativ kleines Sample von nur einigen tausend Patient:innen, in dem erfreulicherweise sehr wenige Suizide stattgefunden haben. Deswegen konnten wir die Menschen in Palliativbetreuung nicht noch weiter nach Alter oder Geschlecht unterscheiden. Explorativ wurden aber die verschiedenen häufigsten Krebsdiagnosen untersucht. Da konnten wir feststellen, dass beim Pankreaskarzinom die Suizidrate in der Palliativkohorte höher war als in der allgemeinen Krebskohorte.

Außerdem lässt sich grundsätzlich sagen, dass das Suizidrisiko bei Männern höher ist als bei Frauen. Das trifft auch auf Menschen mit einer Krebsdiagnose zu. Ebenso lässt sich die statistische Information übertragen, dass die Wahrscheinlichkeit für einen Suizid mit steigendem Alter zunimmt. Dementsprechend sind oft Menschen gefährdeter, die schon länger mit einer Krebsdiagnose leben.

In der Studie war aber überraschenderweise die Kohorte von Patient:innen in Palliativbetreuung etwas jünger als die allgemeine Krebskohorte, beim Versterben jedoch im Median viel älter. Wenn man das Alter als Risikofaktor für Suizid annimmt, hätten wir in der Palliativbetreuung eigentlich sogar eine höhere Suizidrate haben sollen. Aber obwohl wir auch hier keinen p-Wert zu dem Ergebnis haben, konnten wir sehen, dass in fortgeschrittenem Alter die Rate niedriger war.

Wie kommt es zu der erhöhten Suizidrate beim Pankreaskarzinom?

D. König-Castillo: Über die Gründe können wir nur Vermutungen anstellen. Patient:innen mit einem Pankreaskarzinom sind leider bei Diagnosestellung oft bereits in einem fortgeschrittenen Stadium und schnell von einer hohen Symptomlast betroffen. Sie entwickeln rasch Probleme und versterben auch bald nach Diagnosestellung. Unsere Interpretation ist, dass die Patient:innen einfach so stark belastet sind, dass diese Belastung auch durch die mögliche Intervention durch Palliativbetreuung nicht endet. Außerdem können Menschen mit Pankreaskarzinom oft gar nicht lang genug in Palliativbetreuung sein, damit diese ihre volle Wirkung entfalten kann. So kann man Betroffene auch nicht ausreichend vor passageren Suizidwünschen schützen.

Welche Rolle spielt der passagere Suizidwunsch?

D. König-Castillo: Bei Patient:innen mit einer Krebsdiagnose kann es zu einem passageren Sterbewunsch kommen, also zu einem kurzzeitigen Wunsch, den eigenen Tod zu beschleunigen. Dieser Wunsch kann sich ganz individuell äußern und schnell wieder vorübergehen. Trotzdem muss er angesprochen werden. Und wenn die Patient:innen den Sterbewunsch selbst ansprechen, müssen sie ernst genommen werden. Obwohl wir alle die Erfahrung gemacht haben, dass Patient:innen mit einer Krebsdiagnose eine depressive Symptomatik entwickeln, darf ein Sterbewunsch nicht unterschätzt werden. Eine adäquate Therapie wird immer benötigt. Depressive Symptome, die mit einer signifikant erhöhten Suizidwahrscheinlichkeit einhergehen, sind nie normal.

Wie wird Palliativversorgung allgemein wahrgenommen?

D. König-Castillo: Aktuell wird die Palliativversorgung oft wie ein Gegenspieler zu einem assistierten Suizid oder freien Tod gesehen. Aber so sollte man sie nicht verstehen, sondern als eine Möglichkeit, Menschen die Wahl zu lassen. Ein assistierter Suizid darf nicht der Ausweg sein, nur weil Palliativbetreuung nicht zur Verfügung steht.

Wie stellt sich diese Sicht auf Palliativmedizin im klinischen Alltag dar?

D. König-Castillo: Wenn wir als Fachkräfte auf Palliativbetreuung verweisen, gibt es leider immer noch Hemmschwellen. Diese sind von der Überlegung begleitet, dass das Wort „palliativ“ eine akute Verschlechterung bei Patient:innen auslösen und zu einer großen Belastung werden könnte – dabei versteht sich Palliativmedizin als ein Bereich der Medizin, der Belastung reduzieren soll. In der Onkologie arbeiten die meisten Kolleg:innen, die Ärzt:innen und pflegerischen Teams, extrem patient:innenorientiert. Sie sind äußerst motiviert, oft jedoch vor allem kurativ ausgerichtet. Meist gibt es einen Einschnitt in der Wahrnehmung, sobald es ins Palliativsetting geht. Auch deswegen sollte man Palliativbetreuung schon viel früher mitdenken und organisieren. Sobald eine rein kurative Therapie nicht mehr möglich ist, sollte man sich bereits um palliative Versorgung kümmern, und nicht erst, wenn Patient:innen bereits bettlägerig sind. Palliativmedizin ist nicht nur eine Sache der letzten Lebensmonate, sondern kann über viele Jahre hinweg sinnvoll sein. Ich selbst habe Patient:innen erlebt, die über zehn Jahre lang die palliative Versorgung wahrnehmen. Schon jetzt ist sehr viel machbar und die Möglichkeiten nehmen immer weiter zu.

Außerdem würde ich davon ausgehen, dass die Suizidrate weiter reduziert werden könnte, wenn wir mehr Palliativplätze zur Verfügung stellen und sie den Patient:innen noch früher anbieten. Auch das legen die Ergebnisse der Studie nahe – es definitiv zu sagen, ist aber statistisch mit den aktuellen Daten nicht möglich.

Gibt es ausreichend Palliativplätze in Österreich?

D. König-Castillo: Obwohl die Versorgung mit Palliativplätzen in Österreich im internationalen Vergleich recht gut ist, liegt sie mit zwei Betten pro hunderttausend Einwohner:innen trotzdem deutlich unter dem eigentlich gesetzten Ziel von knapp fünf Betten. Fast die Hälfte davon werden durch Freiwillige versorgt, sind also ehrenamtlich betreute Hospizplätze. Der Bedarf an Palliativplätzen steigt außerdem weiter, da es immer mehr Patient:innen mit Krebsdiagnosen gibt. Aufgrund der besseren Therapiemöglichkeiten leben auch immer mehr Menschen lange mit der Diagnose Krebs.

Was bietet die bestehende palliativmedizinische Versorgung in Österreich?

D. König-Castillo: Österreich hat bereits die ambulante palliative Versorgung, die stationäre Palliativbetreuung und auch Hospizplätze. Hospizplätze werden teilweise finanziert, teilweise müssen Menschen Zusatzzahlungen leisten. Die beiden Arten von Palliativbetreuung hingegen werden komplett von den Kassen getragen. Bei allen genannten Stellen sind psychosoziale, psychotherapeutische oder medikamentös-psychiatrische und fachärztlich-psychiatrische Versorgungen sinnvoll. Aber oft fehlen die personellen und finanziellen Mittel, um die Angebote dauerhaft sicherstellen zu können. Organisationen stoßen auch jetzt gerade an ihre Grenzen und Betroffene bekommen oft keine Plätze mehr, sondern können nur Beratungen in Anspruch nehmen.

Es gibt zwar einige Optionen und Programme, aber deren Kapazitäten sind teilweise so ausgeschöpft, dass man nicht genug für Patient:innen leisten kann.

Sehen Sie einen Rückgang in der gesundheitspolitischen Förderung von Palliativversorgung?

D. König-Castillo: Die medizinische Betreuung wird bei einer älter werdenden Bevölkerung mit immer komplexeren und diffizileren Interventionsmöglichkeiten generell teurer. Das gilt für Medizin im Allgemeinen: Sie wird effizienter, aber immer kostspieliger. Wir bewegen uns in einem komplexen System. Hat ein Staat finanzielle Probleme, kommt es auch zu Reduktionen im Gesundheitssystem. Oft erleben dann die Schwächsten im System, die Patient:innen, die eine psychiatrische Betreuung brauchen, einen radikalen Kahlschlag der Versorgung. So etwas erhöht die Sterblichkeitsrate ebenfalls.

Aktuell sehe ich zwar keine Kürzungen im Palliativbereich, aber auch nicht den Zuwachs, den wir uns wünschen würden und der gerade budgetpolitisch einfach nicht möglich ist. Wille und Wunsch sind in der Politik aber sicherlich vorhanden.

Soll es weiterführende Studien geben?

D. König-Castillo: Der Wunsch nach einer weiterführenden Studie besteht. Wir würden uns freuen, wenn wir die Patient:innen währenddessen zusätzlich unterstützen und fachärztlich-psychiatrisch betreuen könnten. Natürlich ist die Palliativbetreuung an sich schon holistisch, wir würden aber gerne diese Versorgung auch prospektiv in eine Studie einschließen und nachfolgend auch in der Palliativbetreuung als einen Standard etablieren. Die Möglichkeit einer weiteren Studie hängt von den finanziellen Ressourcen ab.

Ist die Inanspruchnahme von Psychotherapie bereits vor einer schweren Erkrankung ein Vorteil?

D. König-Castillo: Ich würde annehmen, dass man den Umgang mit belastenden Situationen schon im Voraus erlernen kann. Allerdings ist eine Krebserkrankung etwas, das uns alle betroffen machen würde, egal wie stabil oder ausgeglichen wir uns fühlen. In unserer Kultur haben alle Menschen Angst vor der Diagnose Krebs. Sie ist immer ein akuter Schock, auch wenn man zuvor in seinem Leben psychotherapeutische Unterstützung in Anspruch genommen hat. Man darf nicht überschätzen, wie belastend der gesamte Zustand werden kann, selbst dann, wenn man Glück hat und an einer gut behandelbaren Entität mit einer klaren kurativen Therapiestrategie und hohen Erfolgschancen erkrankt ist.

Allgemein gibt es natürlich einen immer weiter wachsenden Bedarf an psychotherapeutischer Medizin in der Bevölkerung, egal ob körperlich gesund oder krank. Ein weiterer Ausbau ist auf jeden Fall nötig.

Literatur: