Onkopedia-Leitlinie DLBCL

Im Dezember 2025 erschien die jüngste Revision der Onkopedia-Leitlinie zum diffusen grosszelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL), an der ich erneut mitwirken durfte; eine Reihe wichtiger Studienergebnisse hatte eine ungewöhnlich rasche Überarbeitung der zuvor gültigen Version von Anfang 2024 erforderlich gemacht. Die folgenden Punkte beziehen sich dabei auf besonders praxisrelevante Neuerungen.

Erstlinie: Therapiebedarf optimieren

Wesentlichste Änderung in der Erstlinienbehandlung ist als Ergebnis der Phase-III-Studie OPTIMAL>60 der German Lymphoma Alliance (GLA) eine nach vier R-CHOP-Zyklen bei dann vorliegender PET-Negativität abgekürzte Behandlung von nunmehr weiteren vier Zyklen nur noch mit dem CD20-Antikörper. Die Studie inkludierte Patient:innen zwischen 61 und 80 Jahren ohne weitere Risikofaktoren, also jene mit Stadium-I/II-Erkrankung ohne Bulk (somit keine Läsion von mindestens 7,5cm Durchmesser). Bei PET-Positivität sind weitere zwei Zyklen R-CHOP plus zusätzlich zwei Zyklen Rituximab mit nachfolgender Strahlentherapie der initialen Befälle zu verabreichen. Dieses Vorgehen erzielte unabhängig vom PET-Befund hervorragende Ergebnisse und ersparte den etwa 75% PET-Negativen nicht nur zwei Zyklen Chemotherapie, sondern noch eine potenzielle Strahlentherapie initial involvierter Sites.

Ab zweiter Linie: CAR-T-Zellen und bispezifische Antikörper

Unverändert entscheidet im Rezidiv (bzw. bei primär refraktärer Erkrankung) die CAR-T-Zell-Fähigkeit als oberstes Kriterium für das weitere Vorgehen. Doch haben mit der positiven Phase-III-Studie STARGLO bispezifische Antikörper (BsAb) als alternative T-Zell-basierte Therapie Einzug in die zweite Therapielinie gehalten: Formal nicht-Hochdosis-fähige Patient:innen bekommen so ab dem ersten Rezidiv Zugang zum CD20xCD3-BsAb Glofitamab zusammen mit einer Gemcitabin-Oxaliplatin-basierten Chemotherapie. Grundsätzlich gilt das Glofitamab-Label auch für Nicht-Hochdosis-Fähige mit Frührezidiv von unter zwölf Monaten bzw. primär refraktärer Situation, doch sollte hier in der Zweitlinie nach Sicht der Leitlinien-Kommission möglichst einer CAR-T-Zell-Therapie mit Axicabtagen Ciloleucel oder Lisocabtagen Maraleucel der Vorzug gegeben werden, wenn trotz fehlender Hochdosiseignung eine CAR-T-Zell-Therapie vertretbar erscheint.

Ab dem zweiten Rezidiv stehen also mit zusätzlich Tisagenlecleucel drei an CD19 angreifende CAR-T-Zell-Produkte zur Verfügung; ebenso können hier die drei CD20xCD3-BsAb Glofitamab, Epcoritamab und bedingt auch Odronextamab eingesetzt werden.

Molekulare Biomarker im Blick

Damit setzt sich in den Leitlinien der Trend fort, zellbasierte Therapien in früheren Therapielinien einzusetzen; ebenso erhöhen sich die Wahlmöglichkeiten innerhalb und zwischen CAR-T-Zellen und BsAb nach individueller Abwägung und Patient:innenpräferenz. Dies gilt so ja auch für den Erstlinienstandard R-Pola-CHP – also die Erweiterung um das CD79-bindende Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Polatuzumab Vedotin unter gleichzeitigem Verzicht auf Vincristin – im Setting mit höherem Risiko (IPI≥2).

Polatuzumab Vedotin erlangte aufgrund eines gewissen PFS-, aber nicht OS-Vorteils in der zugrunde liegenden Phase-III-Studie POLARIX die Zulassung, doch verweist die Leitlinie auf eine besonders ausgeprägte Wirksamkeit von R-Pola-CHP bei DLBCL-Erkrankungen vom ABC-«cell of origin»-Subtyp (COO). Während im klinischen Alltag daher viele Kolleg:innen nach COO-Klassifizierung zwischen R-CHOP und R-Pola-CHP abwägen, ist festzuhalten, dass die Klassifizierung als Non-GCB-Subtyp aufgrund immunhistochemischer Bestimmung der mutmasslichen COO bekanntermassen der etablierten transkriptbasierten COO-Zuordnung nicht äquivalent ist.

Leitlinien-Updates

Nächste Updates der Onkopedia-Leitlinie zum DLBCL sind sicher in relativ kurzer Abfolge zu erwarten, da Phase-III-Studienergebnisse in der Erstlinie bereits kommuniziert oder für die nächsten grossen Fachkongresse angekündigt wurden. In Kenntnis der dann mutmasslich erzielten Zulassungstexte wird sich zeigen, inwieweit aktuell gültige Zweit- und Folgelinien-Standards von Veränderungen in der Erstlinie tangiert werden und wo sich womöglich weitere, scheinbar gleichwertige Alternativen anbieten, die eine Therapiewahl nach individuellen Gesichtspunkten ermöglichen, aber zugleich noch einmal eindrücklicher nach Stratifikatoren, vor allem molekularen Markern, für eine zunehmend personalisiertere Entscheidungsfindung verlangen.