Minimal invasive Therapieoptionen bei Brusttumoren

Therapeutische Eingriffe mittels minimal invasiver Methoden zur Behandlung von gut- und bösartigen Brusttumoren zeigen in Studien zunehmend Erfolg versprechende Ergebnisse. Da diese zeit- und ressourcenschonende Therapie im ambulanten Setting durchgeführt werden kann, profitieren insbesondere Patientinnen, die für eine Allgemeinnarkose nicht tauglich sind.

Therapeutische Eingriffe, die auf eine minimal invasive Tumorbehandlung abzielen, nutzen die direkte Anwendung chemischer oder thermischer Therapien zur kompletten Destruktion oder substanziellen strukturellen Schädigung von Tumoren. Zu den Techniken, die derzeit Anwendung finden, gehören die Kryoablation, die Radiofrequenzablation, die Mikrowellenablation und die Hochfrequenz-Ultraschallablation.

Seit der Einführung des Brustkrebs-Screenings werden mehr Brusttumoren in einem frühen Stadium und mit geringer Größe entdeckt als zuvor.¹ Kleine Brusttumoren können potenziell mit hervorragenden kosmetischen Ergebnissen durch eine Operation beseitigt werden, allerdings erfordert diese Behandlung eine Vollnarkose.

Minimal invasive Therapien hingegen können oft ohne Vollnarkose durchgeführt werden. In den meisten Fällen reicht eine Lokalanästhesie zur Schmerzkontrolle aus. Daher kann diese Therapieoption ambulant erfolgen, was von den Patientinnen im Allgemeinen einem stationären Aufenthalt vorgezogen wird. Darüber hinaus ist der minimal invasive Therapieansatz zeit- und ressourcensparend und senkt die Kosten für die Gesundheitsdienstleister.

Zu den allgemein anerkannten Voraussetzungen für eine erfolgreiche minimal invasive Therapie von Brusttumoren gehören eine Tumorgröße von weniger als 2cm, die Sichtbarkeit des Tumors in der Magnetresonanztomografie (MRT), Computertomografie (CT) oder im Ultraschall und ein Mindestabstand zwischen Tumor und Haut/Muskel von 1cm, um Erfrierungen und Verbrennungen gesunden Gewebes zu vermeiden.²

Die gepoolte technische Erfolgsrate der perkutanen Ablation mit Radiofrequenz, Mikrowellen, Kryoablation, Laser und hochintensivem fokussiertem Ultraschall lag bei 96% mit einer gepoolten Rate an schwerwiegenden Komplikationen von 6% und einer gepoolten Rate an leichten Komplikationen von 8%.

Zu den häufigsten schwereren Komplikationen zählen Verbrennungen und Hautnekrosen sowie ein Pneumothorax durch Fehlplatzierung des Sondenmaterials.³

Kryotherapie

Bereits in der Antike empfahl Hippokrates Kälte zur Blutstillung sowie zur Abschwellung schmerzhafter Gelenke. Die Entwicklung der Joule-Thomson-Kryosonde in unserer Zeit ermöglicht eine Kühlung durch Expansion von flüssigem Stickstoff oder Argongas.

Eine oder mehrere Kryosonden werden unter Bildgebung (Ultraschall, CT oder MRT) und lokaler Anästhesie über einen kleinen Hautschnitt im Zentrum des Tumors platziert. Mithilfe von flüssigem Stickstoff oder Argongas wird das Gewebe um die Kryosonde auf –160°C bis –187°C abgekühlt und es bildet sich ein radiologisch darstellbarer Eisball (Abb. 1). In der Regel wird mit zwei Gefrier-Auftau-Zyklen gearbeitet.

Die derzeit verwendeten Kryosonden sind vakuumisoliert und werden nur an der distalen Spitze kalt, wodurch ein Hautschutz leichter zu erreichen ist. Eine Methode zur Verhinderung kältebedingter Hautnekrosen während der Eisballbildung sind erwärmte Kochsalzbeutel, die an der Stelle des Eisballs auf die Haut gelegt werden.

Mit Abkühlen des Gewebes auf ca. –40°C entstehen intrazelluläre Eiskristalle, die während des Tauzyklus zu größeren Kristallen verschmelzen. Der extrazelluläre Raum wird hypoton, wodurch Wasser in die Zelle gezogen wird, bis sie platzt. Weiters kommt es durch Abkühlung des Gewebes in der Gefrierphase zu einer Vasokonstriktion und vermindertem Blutfluss.

Sobald die Temperatur über 0°C ansteigt, setzt die Durchblutung wieder ein und es kommt zur Vasodilatation. Die Gefäßpermeabilität nimmt zu, Ödeme, Thrombozytenaggregation und Mikrothromben entstehen und der lokale Kreislauf stagniert nach etwa 30–45 Minuten, was zur Nekrose führt.

Die Kryotherapie hat das Potenzial, das Volumen von Fibroadenomen ambulant und mit geringen Komplikationsraten erfolgreich zu reduzieren. Für Patientinnen, die eine chirurgische Behandlung bösartiger Brusttumoren ablehnen oder dafür nicht geeignet sind, bietet die Kryotherapie eine mögliche Alternative zur Verringerung der Tumorlast, wobei jedoch die Effizienz der Tumorkontrolle mit der Zeit abnimmt (Abb. 2).

Radiofrequenzablation

Die Radiofrequenzablation ist eine minimal invasive Technik zur Zerstörung solider Tumoren durch Reibungswärme, die durch intrazelluläre Ionen erzeugt wird, welche durch Wechselstrom in Bewegung gesetzt werden. Der Strom fließt von der im Tumor platzierten Elektrode in Richtung einer Erdungsplatte, die an der Haut befestigt ist. In den meisten Fällen wird Ultraschall zur Visualisierung des Verfahrens verwendet.

Die erfolgreiche Radiofrequenzablation mit schirm- oder sternförmigen Elektroden oder einer einzelnen Elektrode wurde bei Brusttumoren mit einem Durchmesser von bis zu 2cm nachgewiesen. Zur Beurteilung des Behandlungserfolges nach der Radiofrequenzablation werden MRT-Untersuchungen empfohlen.⁴

Mikrowellenablation

Mikrowellen liegen zwischen Infrarotstrahlung und Radiowellen und versetzen die polaren Wassermoleküle bis zu zwei Milliarden Mal pro Sekunde in Schwingung, wodurch Reibung und Hitze entstehen und der Zelltod durch Koagulationsnekrose verursacht wird.

Die perkutane Mikrowellenablation kann unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle erfolgen und wird in der Regel mit örtlicher Betäubung mit Sedierung oder unter Vollnarkose durchgeführt. Die Mikrowellenantenne wird direkt in der Mitte des Tumors platziert.

Studien zur Mikrowellenablation bei Brusttumoren sind selten. Eingeschlossen wurden bisher vor allem Patientinnen in einem palliativen Setting mit großen Brusttumoren, bei denen die Kontrolle der Tumorlast oder die präoperative Verkleinerung das Hauptziel waren.⁵

Ablation mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall

Bei der hochintensiven fokussierten Ultraschallablation werden energiereichere Ultraschallwellen mit niedrigerer Frequenz als beim diagnostischen Ultraschall verwendet. Die Wellen durchdringen die Haut und das Gewebe, ohne es zu schädigen. Nur im Brennpunkt wird Wärme erzeugt und das Zielgewebe zerstört.

Um größere Volumina zu behandeln, müssen mehrere Beschallungszonen aneinandergereiht werden. Innerhalb weniger Sekunden wird das Gewebe auf 60–95°C erhitzt und erfährt eine lokale Proteindenaturierung und Koagulationsnekrose. Zusätzlich zur thermischen Energie entsteht mechanischer Stress, der ebenfalls zur Zellzerstörung führt. Der Eingriff ist zeitaufwendig und dauert bis zu drei Stunden. Das macht eine optimale Lagerung der Patientinnen erforderlich. Daher ist in der Regel eine tiefe Sedierung oder sogar Vollnarkose notwendig. Die Methode fand bisher in Studien insbesondere bei Patientinnen mit Mammakarzinomen bis ca. 2,5cm Anwendung, die nicht für eine Operation tauglich waren oder diese ablehnten.⁶

Limitationen und Ausblick

Das Einsatzgebiet minimal invasiver Brusttumortherapien ist durch die Größe des Tumors und das Ausmaß der Tumorlast begrenzt. Die meisten Forschungsarbeiten wurden zur Kryotherapie von Brustkrebs durchgeführt und haben bei ausgewählten Patientinnen vielversprechende Ergebnisse erbracht, wobei große und multizentrische Tumoren nicht für die Kryotherapie geeignet sind.

Außerdem sollte die Kryotherapie nicht bei Tumoren in knapper Nahebeziehung zu Haut oder Brustmuskulatur durchgeführt werden, da hierbei eine erhöhte Gefahr einer Nekrose besteht. Invasive lobuläre Karzinome und DCIS (duktale Karzinome in situ) mit begleitenden Mikroverkalkungen schließen eine Kryotherapie ebenfalls aus.

Bislang gibt es keine großen randomisierten, multizentrischen Studien, die die Auswirkungen minimal invasiver Therapieoptionen auf das Ergebnis und die weitere Behandlung der Patientinnen untersuchen. Bevor die minimal invasive Therapie von Brusttumoren in größerem Umfang als Standardtherapieoption eingesetzt werden kann, sind weitere Daten und eine enge Zusammenarbeit mit den klinischen Partnern erforderlich.

Literatur: