ESMO-Guideline: metastasiertes Mammakarzinom

Die Leitlinie „Metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up“ fasst die aktuelle Datenlage zu Diagnostik und Therapie von metastasiertem Brustkrebs zusammen und spiegelt somit die neuen Entwicklungen in dem Feldwider. Die Algorithmen zur Therapieabfolge sind dabei von besonderer Bedeutung, da sie die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten nach Biologie und Therapielinie in klar strukturierter Weise imÜberblick darstellen.

Neuerungen

Bei Hormonrezeptor(HR)-positivem, HER2-negativem metastasiertem Brustkrebs im Erstlinien-Setting stellt die endokrine Therapie in Kombination mit einem CDK4/6-Inhibitor den Behandlungsstandard dar. Bei frühem Rezidiv unter der adjuvanten endokrinen Therapie oder innerhalb eines Jahres nach deren Ende und bei vorliegender PIK3CA-Mutation wird nun die Tripelkombination aus Palbociclib, Inavolisib und Fulvestrant empfohlen. Bei Patient:innen mit tripelnegativem Brustkrebs ohne Indikation zu einer Immuntherapie gibt es nun die Option, die Trop2-gerichteten Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADC) Sacituzumab Govitecan und Datopotamab Deruxtecan bereits in der ersten Behandlungslinie einzusetzen, auf Basis der Phase-III-Studie ASCENT-04 stellt die Kombination von Sacituzumab Govitecan mit Pembrolizumab einen neuen möglichen Standard zur Behandlung PD-L1-positiver Tumoren dar. Es gibt also auch in diesem Setting die Möglichkeit, die Chemotherapie in der ersten Behandlungslinie durch die wirksameren ADC zu ersetzen. Bei der HER2-positiven Erkrankung werden die unterschiedlichen Möglichkeiten einer Erhaltungstherapie im Erstliniensetting dargestellt – einerseits die Addition von endokriner Therapie und Palbociclib zu Trastuzumab/Pertuzumab bei HR-positiver/HER2-positiver Erkrankung, andererseits von Tucatinib unabhängig vom HR-Status. Erstmals wird auch die Möglichkeit einer Erstlinientherapie mit Trastuzumab Deruxtecan in Kombination mit Pertuzumab erwähnt.

Molekularbiologie

Auch beim Mammakarzinom hat die Molekularbiologie Einzug gehalten, wie in der aktuellen Version der Guidelines eindrücklich gezeigt wird. Dies zeigt sich besonders bei der HR-positiven, HER2-negativen Erkrankung, wo in der zweiten Behandlungslinie die Therapie-Guidance anhand von ESR1-Mutationstatus oder dem Vorliegen einer aktivierenden Alteration im PIK3CA/AKT/mTOR-Pathway dargestellt wird. Auch wird ausdrücklich auf die Bedeutung der Keimbahn-BRCA-Mutation in diesem Setting sowie als zusätzliches Behandlungsziel für PARP-Inhibitoren auf die PALB2-Mutation hingewiesen.

Algorithmen

Die ESMO-Guidelines versuchen, Algorithmen zu entwickeln, die in unterschiedlichen Settings und verschiedensten Ländern einhaltbar sind und anhand deren die Therapie stattfinden kann. Leider ist der Zugang zu den modernsten Medikamenten nicht in allen Ländern gleich bzw. gleich schnell gegeben. Die Guideline strebt daher an, je nach Situation den optimalen Behandlungspfad aufzuzeigen. Wir sehen in den Algorithmen außerdem die Absicht, immer die jeweils beste Therapieoption in der Behandlungsabfolge so früh wie möglich einzusetzen. Das liegt daran, dass wir von Therapielinie zu Therapielinie je nach Subtyp 20–30% der Patient:innen verlieren. Natürlich bleiben in vielen Bereichen Fragen offen, die Guideline spiegelt aber die beste derzeit verfügbare Evidenz wider.

Updates

Die Onkologie ist ein extrem dynamisches Feld, und Guidelines, die über einen langen Zeitraum unverändert bleiben, können den jeweils aktuellen Behandlungsstandard nicht mehr adäquat darstellen. Mit Blick auf die aktuelle Studienlandschaft werden auf dem Gebiet des metastasierten Mammakarzinoms in den nächsten wenigen Jahren sehr viele neue Substanzen und Behandlungsansätze erwartet, deren Integration regelmäßige umfangreiche Updates der Guidelines notwendig machen wird.