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Geriatrische Interventionen in der Onkologie

Die individualisierte Betreuung hochbetagter Tumorpatienten

Onkologie
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Um älteren und gebrechlichen onkologischen Patienten eine bestmögliche Betreuung zukommen zu lassen, müssen ihre besonderen Bedürfnisse berücksichtigt werden. Dazu können ein möglichst umfassendes geriatrisches Assessment und die nachfolgend beschriebenen Interventionsmaßnahmen beitragen. Das Potenzial dieser Möglichkeiten darf nicht unterschätzt werden. Im Folgenden seien die Grundlagen des Assessments, die gängigsten Interventionen sowie klinische Studien zu diesem Thema dargestellt.

Wenn ältere Patienten im Fokus stehen, ist es sowohl für eine adäquate Betreuung als auch für eine maßgeschneiderte Therapieplanung essenziell, zu erkennen, wie ihr Allgemeinzustand ist, ob relevante Vorerkrankungen vorliegen und ob eine potenzielle Therapie ähnlich der von Jüngeren sinnvoll ist bzw. toleriert werden kann. Wichtig ist es, dabei vor allem jene Patienten zu identifizieren, die vulnerabel oder gebrechlich sind und einen Großteil ihrer Ressourcen benötigen, um ihr alltägliches Leben zu meistern. Sie zeigen nur eine geringe Belastbarkeit und zeichnen sich dementsprechend durch ein erhöhtes Risiko für Komplikationen bei Therapien aus. Die Prävalenz von Einschränkungen in verschiedenen Dimensionen bei älteren Krebspatienten liegt im Allgemeinen bei 25–50%.

Geriatrisches Assessment

Das geriatrische Assessment oder „Comprehensive Geriatric Assessment“ (CGA) ist dabei behilflich, die verschiedenen Dimensionen eines Patienten mit einer Reihe verschiedener Scores zu erfassen und konsekutiv eine maßgeschneiderte Behandlung zu planen (Tab.1). Darunter fallen die funktionalen Aktivitäten, die für die betroffenen Patienten von besonders großer Bedeutung sind, wie Körperpflege, Mobilität, Nahrungsaufnahme. Essenzielle Fragen dazu sind etwa: Kann der Patient selbstständig telefonieren? Kann er Verkehrsmittel benutzen? Ebenso gilt es die soziale Unterstützung (über einen speziellen Fragebogen zur sozialen Unterstützung [FOZU]) und die kognitiven Fähigkeiten (beispielsweise über den Mini-Mental-Status-Test [MMST]) zu erfassen. Der Ernährungsstatus kann über das sogenannte „Mini Nutritional Assessment“ (MNA) abgeklärt werden. Zudem von großer Wichtigkeit ist das Erfassen von Komorbiditäten, z.B. durch den Charlson-Komorbiditätsindex (CCI) oder im Falle einer infrage kommenden hämatopoetischen Stammzelltransplantation durch den „Haematopoietic Cell Transplantation-specific Comorbidity Index“ (HCT-CI). Weiters wird u.a. der sogenannte Performance Status ermittelt, der vor allem durch den ECOG- bzw. den Karnofsky-Score erhoben wird, welcher eine quantitative Einschätzung des Allgemeinzustandes des Patienten zulässt. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität („Health-Related Quality of Life“, HRQoL) ist ebenfalls eine wichtige Variable. Sie zählt zur Gruppe der „patient-reported outcomes“ (PROs), wird also von den Betroffenen selbst angegeben. Beim Geratrics-8(G8)-Score handelt es sich um ein Screening-Tool, welches erlaubt, einen Patienten als fit oder vulnerabel zu klassifizieren. Bei auffälligem G8-Score empfiehlt es sich, ein umfassendes geriatrisches Assessment durchzuführen.

Tab. 1: Dimensionen des geriatrischen Assessments

Das geriatrische Assessment hat in eine Reihe von Therapieleitlinien und Empfehlungen relevanter medizinischer Fachgesellschaften Eingang gefunden und ist beispielsweise in der Prognoseeinschätzung von großer Bedeutung, wo es u.a. zur Vorhersage der Toxizität der Chemotherapie dienen kann. Dafür können sowohl der CRASH(„cancer and aging research group“)- als auch der CARG(„chemotherapy risk assessment scale for high-age patients“)-Score zu Rate gezogen werden. Zusätzlich zeigen Studien, dass die Durchführbarkeit und das Ansprechen einer Chemotherapie mithilfe von Parametern des geriatrischen Assessments vorhergesagt werden können.

Wenn das geriatrische Assessment in der Betreuung älterer Menschen verankert wird, beeinflusst es maßgeblich die adäquate Auswahl und Dosierung einer Therapie. Zusätzlich zieht die geriatrische Evaluierung in der Regel Interventionen nach sich. Diese können sowohl zur Verbesserung des Allgemeinzustandes und der Prognose als auch des therapeutischen Outcomes beitragen.

Geriatrische Interventionen

Die große Bandbreite zur Verfügung stehender geriatrischer Interventionen bedeutet die Involvierung einer Reihe verschiedener Berufsgruppen, wie Ärzte, Pharmakologen, Physiotherapeuten, Diätologen, Psychologen und Sozialarbeiter. Die Interventionsmöglichkeiten umfassen Maßnahmen wie Ernährungsberatung, Ergo- und Physiotherapie, neuropsychologische Unterstützung und Sprachtherapie (z.B. zur Behandlung von Schluckstörungen). In der Polypharmazie bietet sich besonders großes Interventionspotenzial, da die gleichzeitige Einnahme einer Vielzahl verschiedener Medikamente besonders bei geriatrischen Patienten häufig ist. Die Umsetzung der genannten Interventionen hängt natürlich stark von der entsprechenden Infrastruktur und den daraus entstehenden Möglichkeiten ab.

Dr. Marije Hamaker aus Utrecht hat in einer Übersichtsarbeit, basierend auf einer Reihe von Studien, gezeigt, dass ausgehend von dem geriatrischen Assessment der Großteil der geriatrischen Patienten nichtonkologische geriatrische Interventionen benötigt und auch erhält.1

Abgeschlossene und laufende klinische Studien

Endpunkte vieler klinischer Studien, welche die Wirksamkeit geriatrischer Interventionen untersuchen, sind Lebensqualität, Verbesserungen im Ernährungsstatus und Verbesserungen anderer Dimensionen der Belastbarkeit, wie z.B. des funktionellen Status. Hierin unterscheiden sich diese deutlich von anderen Studien mit konventionellem Ansatz, welche oft lediglich isoliert die Verbesserung einer Grundkrankheit oder ein verlängertes Überleben unter einer spezifischen Therapie als primären Endpunkt untersuchen.

McCorkle R et al. konnten bereits im Jahre 2000 in einer randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie zeigen, dass bei älteren Krebspatienten im postoperativen Setting nach der Entlassung eine spezialisierte Betreuung durch eine „advanced practice nurse“ (APN) mit einem Überlebensvorteil verbunden ist.2 Die Intervention erfolgte anhand eines standardisierten Protokolls, welches u.a. ein Patienten-Assessment beinhaltete, über einen Zeitraum von vier Wochendurchgeführt wurde und aus drei Hausbesuchen und fünf Telefonkontakten bestand.

Weiters hervorzuheben ist eine klinische Studie aus Dänemark von Ørum M et al., welche den Einfluss eines umfassenden geriatrischen Assessments und entsprechender Interventionen auf die Kurzzeitmortalität von Patienten untersucht hat.3 Mehr als 700 Patienten mit verschiedenen soliden Tumorerkrankungen (z. B. Lungenkrebs, Kolorektalkarzinom) und einem medianen Alter von 76 Jahren waren inkludiert. Bei einem Teil der Patienten wurden nach einem entsprechenden Assessment geriatrische Interventionen durchgeführt – die Auswahl erfolgte jedoch nicht randomisiert. Zu den Interventionen zählten Änderungen in der Medikation(70%), Ernährungsinterventionen (35%), physikalische (29%) und soziale Interventionen (14%). Die Mortalität konnte in der Gruppe der Patienten, die ein geriatrisches Assessment und darauffolgende Interventionen erhielten, im Vergleich zu Patienten ohne ebensolche reduziert werden, wenngleich der Unterschied statistisch nicht signifikant war (Adjusted Odds Ratio: 0,62; 95% CI: 0,39–1,00, p=0,05; Abb. 1).

Abb. 1: Vergleich des Überlebens von Patienten mit oder ohne umfassendes geriatrisches Assessment („comprehensive geriatric assessment“, CGA). Modifiziert nach Ørum M et al.3

Bei der dänischen Studie GERICO handelt es sich um eine im Oktober 2020 abgeschlossene prospektive Studie, welche bei Patienten mit Auffälligkeiten im G8-Screening entweder in den Standardarm der onkologischen Behandlung oder den interventionellen Arm mit zusätzlichem geriatrischem Assessment und darauffolgenden angepassten Interventionen randomisiert wurden. Die eingeschlossenen Patienten mussten nach dem G8-Status als gebrechlich definiert werden, litten an Kolorektalkarzinomen im Stadium III, im Hochrisikostadium II oder in einem nicht resezierbaren oder metastasierten Stadium. Sie erhielten eine Standardbehandlung über sechs Monate entweder als adjuvante oder First-Line-Chemotherapie. Als primärer Endpunkt galt die Zahl der Patienten, welche die geplante chemotherapeutische Behandlung ohne Dosisreduktion abschloss.

Die angebotenen geriatrischen Interventionen umfassten u.a. die Behandlung der Multimorbidität, das Assessment der Multimedikation nach den sogenannten START/STOPP-Kriterien („screening tool to alert to right treatment“/„screening tool of older person’s prescriptions“) und gegebenenfalls Anpassung ebenjener, Psychotherapie oder Psychomedikation nach Abklärung der psychologischen Funktion mit der „Geriatric Depression Scale“ (GDS), Verbesserung der kognitiven Funktion, Ernährungsberatung und Physiotherapie. Präliminäre Analysen legen einen Vorteil für den Studienarm nahe.

Das Manuskript zu dieser Studie ist derzeit in Vorbereitung und die Ergebnisse werden mit Spannung erwartet.

Fazit

Zusammenfassend zeigt sich, dass die Erfassung und Integration von Einschränkungen in verschiedenen Dimensionen des geriatrischen Assessment in der onkologischen Betreuung und der maßgeschneiderten Therapieplanung von großer Bedeutung ist. Die Möglichkeit geriatrischer Interventionen hängt dabei jedoch von der lokalen Infrastruktur und den vorhandenen Ressourcen ab.

Geriatrische Interventionen führen bei geriatrischen Patienten u.a. zur Verbesserung des Allgemeinzustands, der Lebensqualität und des klinischen Verlaufs. Dieser Benefit lässt sich auch für betagte onkologische Patienten annehmen und ist zum Teil bereits dokumentiert. Laufende bzw. abgeschlossene klinische Studien werden ihr Übriges dazu beitragen, die Evidenzlage zum Benefit geriatrischer Interventionen in der Behandlung älterer Krebspatienten weiter zu vertiefen.

Bericht:
Jasmin Gerstmayr, MSc

Reviewed von:
Dr. Stefan Köck
Ao. Univ.-Prof. Dr. Reinhard Stauder
Hämatologie und Internistische Onkologie
Comprehensive Cancer Centre Innsbruck (CCCI)
Universitätsklinik für Innere Medizin V
Medizinische Universität Innsbruck
E-Mail: reinhard.stauder@i-med.ac.at

1 Hamaker ME et al.: The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions for older cancer patients--a systematic review. Acta Oncol 2014; 53(3): 289-96 2 McCorkle et al.: A specialized home care intervention improves survival among older post-surgical cancer patients. J Am Geriatr Soc 2000; 48(12): 1707-13 3 Ørum M et al.: Impact of comprehensive geriatric assessment on short-term mortality in older patients with cancer--a follow-up study. Eur J Cancer 2019; 116: 27-34

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