Aktuelle Guidelines zur Lokaltherapie des Mammakarzinoms

Die Ziele der operativen Therapie beim Mammakarzinom beeinhalten die Senkung der Lokalrezidivrate, die lokale Kontrolle des axillären Befalls und bei günstiger Brust-Tumor-Konstellation sollte nach Möglichkeit eine brusterhaltende Operation angestrebt werden. Nach aktueller Studienlage hat die Lokaltherapie ihren Stellenwert vor allem im kurativen Setting.

William Halsted vertrat im 19. Jahrhundert die Theorie, dass Brustkrebs als streng lokaler Prozess beginnt und kontinuierlich über das lymphatische System metastasiert. Somit sind Fernmetastasen ein Resultat lokaler Ausbreitung über die Thoraxwand und die axillären/supraklavikularen Lymphknoten. Damit vertrat Halsted auch die Ansicht, dass eine aggressive lokale Therapie einen substanziellen Effekt auf das Langzeitüberleben hat.

Bernard Fisher hingegen sah das Mammakarzinom als systemische Erkrankung und unterschied das Karzinom mit Metastasierung von Karzinomen ohne Metastasierungsneigung. Somit hat die lokale Therapie keinen oder nur einen geringen Effekt auf das Gesamtüberleben.

Die dritte und heute gängige Theorie sieht das Mammakarzinom als heterogene Erkrankung. Wenn lokale Kontrolle verabsäumt wird, werden sich – früher oder später – in Abhängigkeit vom biologischen Subtyp Metastasen bilden. Je höher die Wahrscheinlichkeit einer Fernmetastasierung bei Diagnosestellung ist, desto geringer ist der Stellenwert der Lokaltherapie, auch einhergehend mit reduziertem Langzeitüberleben.

Big isn’t better

Eine Reihe von Studien (NSABP-04, NASBP-06) untersuchte bereits die Sicherheit von brusterhaltenden Operationen in Kombination mit Strahlentherapie versus einfache Mastektomie. Die Fragestellung, ob die Morbidität durch ein schonendes operatives Vorgehen reduziert werden kann, kann klar beantwortet werden: „Big isn’t better!“ NSABP-04 zeigte weder einen Unterschied im krankheitsfreien Überleben noch im Überleben frei von peripherer Erkrankung, im Gesamtüberleben oder in der Lokalrezidivrate.

Auszug aus den aktuellen Leitlinien

St. Gallen Consensus 2021

Heuer fand die St. Gallen International Breast Cancer Conference wieder statt. Aus insgesamt 100 Ländern nahmen ca. 3400 Teilnehmer teil. In der Consensus-Session war die „traditionelle“ Resektionsrand-Diskussion heuer erstmalig kein Thema mehr: „No ink on tumour“ ist Standard!

Die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt und der Sequenz von Rekonstruktion und Post-Mastektomie-Radiatio wurde sehr heterogen beantwortet. Jeweils in etwa ein Viertel des Panels stimmte für verzögerte Rekonstruktion nach der Radiatio versus Sofortrekonstruktion im Stadium I und II versus sofortige autologe Rekonstruktion versus sofortige Expanderrekonstruktion. Nicht zuletzt zeigte eine hohe Rate an Stimmenthaltungen klar, dass bei dieser Fragestellung kein Standardprozedere abgeleitet werden kann.

Beim ipsilateralen Rezidiv ist die einfache Mastektomie als Standard in sämtlichen Leitlinien definiert. Interessanterweise voteten 63% des Panels für ein neuerliches brusterhaltendes Vorgehen, vor allem bei begünstigenden Faktoren wie Low-Risk-Tumoren (luminal-A) und mehr als 5 Jahren seit Erstdiagnose. Allerdings war das Panel bei bereits vorbestrahlten Patientinnen geteilter Meinung.

Der MICRA-Trial¹, NRG-BR005² und der RESPONDER-Trial³ beschäftigen sich mit der Fragestellung, ob eine pathologische Komplettremission (pCR) durch eine Biopsie aus dem ehemaligen Tumorbett vorhergesagt werden kann. Bei falsch negativen Raten zwischen 18 und 37% ist es eindeutig zu früh, um auf eine Operation bei bildgebend kompletter Remission zu verzichten. Auch das St.-Gallen-Panel war mit 86% klar dagegen.

ESMO-Guidelines

Auch in den Guidelines der European Society for Medical Oncology (ESMO) ist verankert, dass die brusterhaltende Therapie die bevorzugte lokaltherapeutische Maßnahme darstellt. Begleitend zur neoadjuvanten systemischen Therapie sollte jedoch eine prä- und posttherapeutische MRT durchgeführt werden.

AGO-Leitlinien

Zur operativen Therapie früher und fortgeschrittener Mammakarzinome finden sich in den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) folgende Kernaussagen:

• Die Überlebensraten nach brusterhaltender Therapie (Tumorektomie und Radiatio) und modifiziert radikaler Mastektomie sind äquivalent (Evidenzgrad 1a).

• Die Lokalrezidivraten nach „skin-sparing“ Mastektomie und modifiziert radikaler Mastektomie sind äquivalent (Evidenzgrad 2b).

• Die Erhaltung des Mamillen-Areola-Komplexes (MAK) ist bei R0-Resektion onkologisch sicher (Evidenzgrad 2b).

Bezüglich technischer Aspekte empfiehlt die AGO bei brusterhaltender Operation insbesondere die Präparatradiografie oder -sonografie zur Beurteilung der Resektionsränder und postuliert auch, dass „no ink on tumour“ ausreichend ist.

Bei Multizentritrizität oder Multifokalität kann ohne neoadjuvante Therapie eine brusterhaltende Therapie erwogen werden, allerdings ist die R0-Resektion aller Herde Voraussetzung.

Aktualisierte S3-Leitlinie

In der aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinie vom Juni 2021 wird auch wieder die Fragestellung behandelt, ob es onkologisch sicher ist, auf eine Operation bei bildgebend kompletter Remission zu verzichten. Die Rationale wird von anderen Malignitäten abgeleitet. So kann z.B. beim Rektumkarzinom bei exzellentem Ansprechen nach neoadjuvanter Therapie auf eine Operation verzichtet werden: Dies senkt die Mortalität, ist kosteneffektiver und die Lebensqualität steigt. Jedoch bleiben die Fragen unbeantwortet, was man bei einem Lokalrezidiv oder nach der geeigneten adjuvanten Therapie tun sollte. Weitere Studien sind wohl notwendig, um dies akurrat beantworten zu können.

Fazit

2021 hat sich in der virtuellen St. Gallen Breast Cancer Conference klar herauskristallisiert, dass sich lokaltherapeutisch der Trend in Richtung reduziertem Chirurgieausmaß (auch in der Axilla) bewegt. Die ESMO-Guidelines weisen klar darauf hin, dass wenn eine neoadjuvante systemische Therapie durchgeführt wurde, der Tumor sowohl prä- als auch posttherapeutisch mittels MRT untersucht werden sollte.

Literatur: