Langzeittherapie und Absetzen von Anfallssuppressiva

Anfallsfreiheit ist kein Endpunkt, sondern ein Wendepunkt. Genau hier stellt sich die entscheidende Frage: Behandeln wir weiter oder haben wir den Mut, abzusetzen? Diese Entscheidung verlangt eine präzise individuelle Abwägung von Risiko und Nutzen, sie beruht nicht ausschließlich auf Leitlinien, sondern auch auf klinischer Erfahrung.

Was machen wir mit anfallsfreien Patient:innen? Das ist eine Frage, die wir uns im klinischen Alltag, egal, ob wir in einem öffentlichen Krankenhaus oder im niedergelassenen Bereich arbeiten oder gar in einer Spezialambulanz für Epileptologie, sehr oft stellen. Doch leider gibt es auf die Frage keine einfache Antwort. Anfallsfreiheit ist und bleibt eines unserer größten Therapieziele, aber genau hier sollten wir uns fragen: Wann schützt Therapie – und wann belastet sie? Die Langzeittherapie und das Absetzen der Therapie sollten aufgrund dessen keine Gegensätze sein, sondern Teil desselben Entscheidungsprozesses.

Etwa zwei Drittel der Patient:innen mit Epilepsie werden durch Anfallssuppressiva (ASM) anfallsfrei. Bereits mit dem ersten Medikament erreicht rund die Hälfte der Betroffenen eine deutliche Anfallsreduktion oder komplette Anfallsfreiheit. Insgesamt gelingt es bei etwa 70%, langfristig eine stabile Anfallsfreiheit zu erzielen. Trotzdem bleibt auch unter laufender Therapie bei etwa einem Drittel ein Risiko für sogenannte Durchbruchsanfälle bestehen. Kommt es zu einem Rezidiv, können etwa 80% der Patient:innen durch erneute Anpassung der Therapie wieder anfallsfrei werden. Rund 30% der Betroffenen bleiben jedoch trotz moderner Medikamente therapieresistent. Von einer „Heilung“ können wir bei Betroffenen nicht sprechen, jedoch gilt die Krankheit bei ihnen als „resolved“, „überwunden“, wenn sie 10 Jahre anfallsfrei sind und 5 Jahre keine ASM eingenommen haben (ILAE).

Damit sehen wir uns in der Praxis mit über 70% anfallsfreien Patient:innen konfrontiert. Genau hier beginnt die eigentliche Aufgabe: bewusst zu handeln. Im klinischen Alltag gilt es, Nutzen und Risiko sorgfältig gegeneinander abzuwägen.

Nutzen der Langzeittherapie

Gesicherte Vorteile der Fortführung einer anfallssuppressiven Medikation liegen vor allem in der zuverlässigen Reduktion von Anfällen und dem damit verbundenen geringeren Risiko für Verletzungen sowie SUDEP („sudden unexpected death in epilepsy“). Darüber hinaus ermöglicht sie häufig eine stabile Lebensführung mit Erhalt von Führerschein, beruflicher Tätigkeit und sozialer Teilhabe. Gerade die soziale Teilhabe und eine gute Lebensqualität sind heutzutage unerlässlich für den Therapieerfolg. Auch der Schutz vor einem Status epilepticus ist ein wesentlicher Aspekt. Nicht zuletzt vermittelt die kontinuierliche Therapie vielen Patient:innen ein Gefühl von Sicherheit und Kontrolle über ihre Erkrankung.

Risiken der Langzeittherapie

Die langfristige Einnahme von Anfallssuppressiva ist keineswegs harmlos. Vielen Patient:innen fällt erst nach dem Absetzen der ASM auf, dass sie durch die Medikation kognitiv stark eingeschränkt waren. Neben akuten Nebenwirkungen rücken insbesondere chronische Effekte zunehmend in den Fokus. Dazu zählen kognitive Beeinträchtigungen mit sedierenden Effekten und Aufmerksamkeitsstörungen, die vor allem unter älteren Substanzen relevant sind, aber auch unter modernen ASM auftreten können. Ebenso spielen psychiatrische Komorbiditäten wie Depression und Angst eine Rolle, die sowohl durch die Erkrankung selbst als auch durch medikamentöse Einflüsse verstärkt werden können. Hinzu kommen metabolische und endokrinologische Veränderungen, darunter Gewichtszunahme, Dyslipidämie sowie Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels mit konsekutiver Osteoporose. Das Problem liegt vor allem darin, dass wir sehr viele junge Betroffene behandeln. Diese werden natürlich nicht regelmäßig auf Fettstoffwechselstörungen gescreent und wir als behandelnde Ärztinnen und Ärzte dürfen sie nicht aus den Augen verlieren. Auch ein potenziell erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, insbesondere unter enzyminduzierenden Substanzen, ist zu berücksichtigen. Nicht zuletzt stellt die Teratogenität – vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter – einen zentralen Aspekt der Risiko-Nutzen-Abwägung dar. Insgesamt wird deutlich, dass eine lebenslange Therapie nicht per se die optimale Lösung ist. Man sollte jedoch lebenslange und dauerhafte medikamentöse Therapie nicht auf ein Niveau stellen (Abb. 1).

Potenzielle Langzeitfolgen der ASM-Therapie – wie gehen wir damit um?

Schauen wir uns das Risiko beim Absetzen an: Eine zentrale Studie zum Absetzen von ASM ist die randomisierte Untersuchung des Medical Research Council (Lancet 1991). Eingeschlossen wurden 1013 Patient:innen, die mindestens zwei Jahre anfallsfrei waren und entweder die Therapie fortführten oder sie über sechs Monate ausschlichen. Das Rezidivrisiko war nach Absetzen deutlich erhöht (ca. 41% vs. 22%), insbesondere im 1. Jahr. Als Risikofaktoren galten strukturelle Epilepsien, fokale Anfälle, längere Erkrankungsdauer und ein pathologisches EEG. Langfristig zeigte sich jedoch kein signifikanter Unterschied in der Prognose zwischen den Gruppen.

Prädiktoren für hohes vs. niedrigeres Risiko

Daraus ergibt sich, dass das Rezidivrisiko maßgeblich durch klinische, ätiologische und elektrophysiologische Faktoren bestimmt wird. Ein erhöhtes Risiko besteht insbesondere bei längerer Epilepsiedauer, hoher Anfallsfrequenz vor Remission, struktureller Ätiologie, pathologischem EEG sowie unter Polytherapie.

Demgegenüber weisen Patient:innen mit kurzer Erkrankungsdauer, wenigen Anfällen, unauffälligem EEG und Monotherapie ein deutlich günstigeres Risikoprofil auf. Insgesamt zeigt sich, dass das Rezidivrisiko mit zunehmender Dauer der Anfallsfreiheit kontinuierlich abnimmt. Auf Basis dieser Daten und meiner klinischen Erfahrung lässt sich eine Art „Rezept“ ableiten, das zentrale Faktoren zusammenfasst, die vor einem Absetzen bedacht werden müssen. Vor einem Absetzen sollten bestimmte Faktoren systematisch berücksichtigt werden (Abb. 2).

Entscheidend ist ein kontrolliertes und strukturiertes Vorgehen, bei dem diese Punkte Schritt für Schritt geprüft und individuell bewertet werden. Jenes „Rezept“ können wir uns anhand von zwei Fallbeispielen ansehen:

Fallbeispiel 1

Eine 34-jährige Patientin mit juveniler Absencen-Epilepsie, Erstmanifestation im Alter von 12 Jahren, ist seit neun Jahren anfallsfrei unter Monotherapie mit Lamotrigin (TD: 200mg). Das EEG zeigt keine epileptiformen Potenziale mehr, die zerebrale Bildgebung mittels 3-Tesla-MRT und HARNESS-Protokoll ist unauffällig, relevante Komorbiditäten bestehen nicht. Insgesamt ergibt sich ein günstiges Risikoprofil mit frühem Erkrankungsbeginn, langer Anfallsfreiheit, unauffälligem EEG und Monotherapie.

Vor diesem Hintergrund wurde ein strukturiertes Ausschleichen der Medikation über vier bis sechs Monate eingeleitet, begleitet von einer ausführlichen Aufklärung über ein verbleibendes Rezidivrisiko von etwa 20–30% sowie einer entsprechenden Beratung hinsichtlich Fahrfähigkeit. Das Ausschleichen erfolgte in 25-mg-Schritten pro Woche, Dauer insgesamt 8 Wochen. Für diesen Zeitraum plus 3 Monate bestand ein Fahrverbot. Im weiteren Verlauf zeigt sich erfreulicherweise auch drei Jahre nach Absetzen weiterhin eine stabile Anfallsfreiheit.

Fallbeispiel 2

Ein 58-jähriger Patient mit fokaler Epilepsie nach Schädel-Hirn-Trauma ist seit fünf Jahren anfallsfrei unter Monotherapie mit Carbamazepin (TD 800mg). Im EEG zeigen sich persistierende temporale epileptiforme Potenziale, in der Bildgebung ist eine strukturelle temporale Läsion erkennbar. Zudem besteht eine Hyperlipidämie. Insgesamt ergibt sich damit ein ungünstiges Risikoprofil mit erworbener struktureller Epilepsie, pathologischem EEG sowie MRT und Erkrankungsbeginn im Erwachsenenalter.

Auf Wunsch des Patienten wurde dennoch ein Ausschleichen der Medikation über drei Monate begonnen. Bereits sechs Wochen nach Absetzen kam es zu einem fokalen Anfall, sodass die Therapie wieder aufgenommen wurde. Der Patient ist wieder anfallsfrei. In diesem Fall ist von einer Langzeittherapie auszugehen.

Unterstützendes Tool

Eine hilfreiche Unterstützung bietet das Epilepsy Prediction Tool ( https://epilepsypredictiontools.info ). Dieses ist ein evidenzbasierter Online-Rechner, der anhand klinischer Parameter das individuelle Risiko für ein Anfallsrezidiv nach Absetzen von ASM sowie die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Anfallsfreiheit abschätzt. Es basiert auf großen Patientenkohorten und ermöglicht eine strukturierte, individualisierte Risikoabschätzung, ersetzt jedoch nicht die klinische Entscheidungsfindung.

Daraus ergibt sich Folgendes

Leitlinien und klinische Praxis

Internationale Leitlinien (u.a. AAN, NICE) empfehlen in der Regel ein Absetzen nach mindestens 2 Jahren Anfallsfreiheit, sofern keine ungünstigen Risikofaktoren vorliegen. Die ILAE betont hingegen stärker die Individualisierung der Entscheidung.

Besondere Syndrome: Wann nicht absetzen?

Ein kritischer Punkt ist die Berücksichtigung spezifischer Besonderheiten. So gilt beispielsweise die juvenile myoklonische Epilepsie (JME) als klassische Entität mit hohem Rezidivrisiko nach Absetzen. In diesen Fällen ist häufig von einer langfristigen, oft lebenslangen Therapie auszugehen. Jedoch darf man nicht vergessen, dass laut Datenlage eine Anfallsfreiheit nach Absetzen von bis zu 25% besteht.

Entscheidung getroffen, man setzt ab. Wie langsam ist sinnvoll?

Das Absetzen sollte grundsätzlich schrittweise (Tapering) erfolgen, um sowohl Rezidive als auch Entzugseffekte zu minimieren. Allerdings ist die Evidenz zur optimalen Geschwindigkeit begrenzt. Studien zeigen, dass ein langsames Ausschleichen (über Wochen bis Monate) gegenüber einem abrupten Absetzen Vorteile bietet, wobei die Unterschiede hinsichtlich des Rezidivrisikos nicht in allen Studien signifikant sind.

In der Praxis hat sich ein individuelles Vorgehen etabliert:

• Monotherapie: Reduktion über mehrere Wochen (20–25% der Dosis pro Woche)

• Polytherapie: sequenzielles Absetzen einzelner Substanzen. Man beginnt hier immer mit dem ASM, das die geringste Wirkung hat. Empfohlen ist, nicht alle gleichzeitig abzusetzen. Dieser Prozess kann sich über mehrere Monate ziehen.

• Berücksichtigung von Halbwertszeit und Pharmakodynamik

• Besondere Vorsicht ist bei Benzodiazepinen und Barbituraten geboten!

Die Langzeittherapie mit ASM ist eine Abwägung zwischen Schutz und möglicher Übertherapie. Während einige Patient:innen von einer dauerhaften Behandlung profitieren, kann bei sorgfältig ausgewählten Betroffenen ein Absetzen sinnvoll sein. Entscheidend ist eine individuelle Risikoabschätzung unter Berücksichtigung von klinischen Befunden, EEG und Bildgebung. Leitlinien bieten dabei eine wichtige Orientierung, ersetzen jedoch nicht die klinische Erfahrung. Die Entscheidung für das Absetzen bleibt eine der anspruchsvollsten in der Epileptologie und erfordert ein strukturiertes, individuell angepasstes Vorgehen – und ein bisschen Mut.

Literatur: