Chirurgische Behandlung von Infekten

Infektionen zählen weltweit zu den häufigsten Ursachen für Morbidität und Mortalität – auch in hochentwickelten Gesundheitssystemen. Neben der konservativen antibiotischen Therapie spielt die chirurgische Sanierung eine zentrale Rolle im interdisziplinären Management schwerer Infekte.

In diesem Zusammenhang kommt der plastischen, ästhetischen und rekonstruktiven Chirurgie eine entscheidende Funktion zu: Sie trägt nicht nur zur akuten Infektsanierung bei, sondern auch zur funktionellen und ästhetischen Wiederherstellung nach ausgedehnten Débridements und dabei entstehenden Defekten.

Das chirurgische Débridement stellt eine essenzielle Säule der Infektbehandlung dar, insbesondere wenn konservative Maßnahmen allein nicht ausreichen oder wenn eine rasche Kontrolle der Infektionsquelle notwendig ist. Ziel ist es, die Infektquelle zu eliminieren, die Ausbreitung und Einschwemmung von Toxinen zu verhindern und die Bedingungen für eine effektive Antibiotikatherapie zu verbessern.

Indikationen zur chirurgischen Intervention

Eine chirurgische Therapie ist insbesondere in folgenden Situationen indiziert:

• Abszessbildungen (z.B. Haut-, Weichteilabszesse)

• Empyeme

• Infizierte Fremdkörper (z.B. infizierte Implantate, freiliegendes Osteosynthesematerial)

• Weichteilinfektionen mit rascher Ausbreitung (z.B. nekrotisierende Fasziitis, Fournier-Gangrän, Gasbrand)

• Infektionen mit drohender oder bestehender Sepsis

Grundprinzipien der chirurgischen Infektbehandlung

Die chirurgische Behandlung infektiöser Prozesse folgt klaren Grundprinzipien: frühzeitige Erkennung, adäquate Entfernung nekrotischen Gewebes (Débridement), dies auch wiederholt, wenn erforderlich, oder ausreichende Drainage, Infektionskontrolle („source control“) und – je nach Ausmaß – Wiederherstellung der anatomischen und funktionellen Integrität (Tab. 1).

Typische Indikationen für chirurgische Eingriffe sind:

• Haut- und Weichteilinfektionen (z. B. Phlegmonen, Abszesse, nekrotisierende Fasziitis)

• infizierte Wunden nach Operationen oder Traumata

• Infektionen bei chronischen Wunden (z.B. Ulcera cruris, diabetischer Fuß)

• Infektionen bei Implantaten (z.B. infizierte Prothesen, Osteosynthesematerial)

• Osteomyelitiden

• infektionsbedingte Gewebsverluste, die rekonstruktive Maßnahmen erfordern

Rolle der plastischen Chirurgie im Konzept der infektiologischen Behandlung

Die Aufgaben der plastischen Chirurgie umfassen insbesondere:

1. Radikales, aber gewebeschonendes Débridement: Nekrotisches Gewebe bietet einen idealen Nährboden für Bakterien. Ein sorgfältiges Débridement ist essenziell. Ein zu großflächiger Gewebeverlust kann funktionelle Defizite bedingen, ein zu zurückhaltendes Vorgehen birgt aber das Risiko für Infektionspersistenz.

2. Temporäre Wundabdeckung und Infektionskontrolle: Nach initialer chirurgischer Sanierung wird die Wunde oft temporär „offen“ belassen, z.B. unter Anwendung der Vakuumtherapie (VAC). Diese fördert die Granulation, reduziert das Infektmilieu und bereitet die Wunde auf eine spätere Deckung vor.

3. Definitive Weichteildeckung: Die plastisch-chirurgische Wiederherstellung erfolgt unter Berücksichtigung von Größe, Lokalisation und Expositionsrisiko. Zur Anwendung kommen Hauttransplantationen, lokale Lappenplastiken oder mikrovaskuläre freie Gewebetransfers (freie Lappenplastiken).

4. Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik: Besonders bei infektiösen Prozessen im Gesichts- oder Handbereich ist eine anatomisch präzise Wiederherstellung mit funktioneller Rekonstruktion (z.B. Sehnen-, Nerven-, Muskeltransfers) von hoher Relevanz. Sehr häufig erfolgt dann die defintive funktionelle Rekonstruktion erst sekundär nach Infektsanierung und Wundverschluss.

Spezielle infektiöse Krankheitsbilder mit plastisch-chirurgischer Relevanz

Nekrotisierende Weichteilinfektionen (z.B. nekrotisierende Fasziitis, Fournier-Gangrän)

Diese potenziell letalen Infektionen erfordern eine sofortige chirurgische Intervention. Das Débridement ist häufig radikal mit erheblichen Gewebeverlusten. Wiederholte Revisionen sind notwendig, ergänzt durch eine systemische Antibiotikatherapie und intensivmedizinische Betreuung. Die plastische Chirurgie übernimmt hier die Infektsanierung inkl. Defektdeckung häufig mit Lappenplastiken– insbesondere im perinealen, abdominalen oder Extremitätenbereich (Tab. 2–4).

Chronische Wunden mit Infektion (z.B. diabetisches Fußsyndrom, Dekubitalgeschwüre)

Bei diesen Patienten ist nicht nur das Infektionsmanagement komplex, auch die gestörte Wundheilung bedingt durch Durchblutungsstörungen, Polyneuropathien oder Druckbelastungen stellt eine Herausforderung dar. Die plastisch-chirurgische Versorgung umfasst hier neben dem Débridement auch die Rekonstruktion (Tab.2, 3).

Osteomyelitis und infizierte Osteosynthese

In der Behandlung der Osteomyelitis ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Infektiologie und Orthopädie bzw. Traumatologie erforderlich. Nach Resektion infizierter Knochenanteile ist oftmals ein zweizeitiges Vorgehen notwendig. Dabei kommen lokale Antibiotika und die temporäre Einbringung von Knochenzement (Spacer) zum Einsatz. Eine langfristige gezielte systemische Antibiose ist unumgänglich. In einem zweiten Schritt kommen ein Segmenttransfer mittels Ilizarov-Fixateur oder auch beschichtete Transportmarknägel und andere Verfahren zum Einsatz. Auch eine Rekonstruktion durch mikrochirurgische Transplantation vaskularisierten Knochens kombiniert mit einer adäquaten Weichteildeckung kommt zum Einsatz (Tab.2,3).

VAC-Therapie als Brücke zur plastischen Rekonstruktion

Die VAC-Therapie („negative pressure wound therapy“, NPWT) hat sich als effektives Verfahren zur temporären Wundbehandlung etabliert. Sie reduziert Ödeme, verbessert die lokale Perfusion, fördert die Granulation und vermindert die Keimlast. In der plastischen Infektchirurgie wird sie häufig zur Stabilisierung der Wunde zwischen den operativen Eingriffen eingesetzt– sei es als Vorbereitung auf eine Transplantation oder als Intervalltherapie vor einer definitiven Lappenplastik. Auch eine intermittierende Spülung mit antiseptischen Substanzen wie Lavasorb oder auch nur 0,9-%-NaCl-Lösung kann nützlich sein, bevor ein Wundverschluss erfolgt.

Multidisziplinärer Therapieansatz

Eine effektive Behandlung von Infekten, insbesondere bei schwerwiegenden oder chronischen Verläufen, erfordert eine enge Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen:

• Chirurgie/plastische Chirurgie: Wund-sanierung, Rekonstruktion

• Infektiologie/Mikrobiologie: Erregerdiagnostik, gezielte Antibiotikatherapie

• Radiologie: Bildgebung zur Ausdehnungsdiagnostik und Lokalisation von Infektherden

• Anästhesie/Intensivmedizin: Stabilisierung bei systemischer Infektion

• Diabetologie/Gefäßchirurgie/Angiologie: Optimierung der Wundheilung bei Grunderkrankungen

Gerade die frühzeitige Einbindung der plastischen Chirurgie – oft bereits im Rahmen der initialen chirurgischen Planung und Behandlung – kann die Rate an Komplikationen, Revisionsoperationen und prolongierten Heilungsverläufen deutlich senken.

Fazit

Die chirurgische Behandlung von Infekten ist weit mehr als das bloße „Schneiden von Abszessen“. Sie ist ein hochkomplexer, dynamischer Prozess, der neben Erfahrung und operativer Expertise vor allem interdisziplinäres Denken verlangt. Gerade die Gewebebeurteilung und die Abgrenzung von geschädigtem zu gesundem, gut durchblutetem Gewebe sind manchmal schwierig und bedürfen ausreichender Erfahrung. Der Beitrag der plastischen Chirurgie geht dabei weit über die rein rekonstruktive Funktion hinaus: Sie ist integraler Bestandteil des infektchirurgischen Gesamtkonzepts– von der Erstversorgung bis zur Wiederherstellung von Funktion, Form und Lebensqualität.

Literatur: