Problemkeimen auf der Spur: mikrobiologisches Screening im Krankenhaus

Mikrobiologisches Screening auf eine Reihe relevanter Erreger zählt zu den Aufgaben der Krankenhaushygiene und verfolgt das Ziel, die Übertragung bestimmter Erreger auf der Station zu verhindern. Von besonderer Bedeutung sind dabei (multi)resistente Bakterien und neuerdings auch Pilze, die auch gesunde Menschen kolonisieren und so in Krankenhäuser eingeschleppt werden können.

Die Aufgaben des Hygieneteams sindin Österreich durch das Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz genau definiert, erläuterte Dr. Rainer Hartl vom Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin am Ordensklinikum Linz Elisabethinen. Dazu gehören alle Maßnahmen, die der Erkennung, Überwachung, Verhütung und Bekämpfung von Infektionen und der Gesunderhaltung dienen. Zur Durchführung dieser Aufgaben hat das Hygieneteam einen Hygieneplan zu erstellen. Es begleitet auch fachlich und inhaltlich die Maßnahmen zur Überwachung nosokomialer Infektionen. Das Hygieneteam hat darüber hinaus alle für die Wahrung der Hygiene wichtigen Angelegenheiten zu beraten und entsprechende Vorschläge zu beschließen.

Screeninguntersuchungen

Zu den dafür zur Verfügung stehenden Maßnahmen gehören u.a. mikrobiologische Screeninguntersuchungen, die nicht invasiv entnommenes Material von asymptomatischen Patient:innen auf das Vorliegen von ausgewählten Erregern prüfen. Damit können krankenhaushygienische Ziele, also die Detektion hygienerelevanter Erreger, die zusätzliche Hygienemaßnahmen zur Basishygiene notwendig machen, individualmedizinische Ziele, also die Auswahl der empirischen Therapie bei akuten Infektionen, sowie forensische Ziele verfolgt werden.

Das Screening kann gezielt oder universell erfolgen. Von aktivem Screening spricht man, wenn eigens zum Zweck des Screenings Proben entnommen werden. Die Untersuchung bereits vorhandener Proben ist als passives Screening möglich. Das Erstellen eines lokalen Screeningkonzepts erfordert die Kooperation zwischen Krankenhaushygiene, klinischer Mikrobiologie und Klinik, um das notwendige und sinnvolle Ausmaß des Screenings zu definieren.

Zu den wichtigen Erregern, die im Rahmen mikrobiologischer Screeninguntersuchungen gesucht werden, zählen Staphylococcus aureus und insbesondere seine Methicillin-resistente Variante MRSA. Geschätzt 20–30% der Bevölkerung sind mit S. aureus besiedelt. Die Besiedelung hat per se keinen Krankheitswert, ist jedoch mit der Infektionsrate assoziiert. Eine Übertragung ist sowohl bei Besiedelung als auch bei Infektion möglich.¹

PCR-Nachweis muss mit Kultur bestätigt werden

Hartl: „Besiedelung kann durch aktives Screening detektiert werden und MRSA-Screening kann daher die Rate an nosokomialen Infektionen reduzieren.“ Die beste Datenlage für Screening besteht für Krankenhausteilbereiche mit hohem Infektionsrisiko wie Intensivstationen oder chirurgische Abteilungen. Aktives MRSA-Screening wird sinnvollerweise bei Ausbrüchen und bei Patienten mit hohem Risiko einer Besiedelung eingesetzt. Hohes Risiko besteht beispielsweise bei langem stationärem Aufenthalt bzw. häufigen stationären Aufenthalten, Kontakt zu ausländischen Gesundheitssystemen (>24h in den letzten 6–12 Monaten oder nach Dialyse), nach langen oder häufigen antibiotischen Therapien oder einer MRSA-Besiedelung in der Anamnese. Hinzu kommen können patientenbezogene Risikofaktoren (Hautdefekte, Harnkatheter, zentraler Venenkatheter, Dialysepflicht, Immunsuppression). Die Berücksichtigung der lokalen Epidemiologie ist notwendig. Für Österreich zeigt eine Studie aus dem Jahr 2013 eine niedrige Rate an Besiedelung mit MRSA von 0,2%. Insgesamt lag die Besiedelung mit S. aureus bei 16%.²

Laut neuer ESCMID-Guideline besteht die Empfehlung eines Screenings auf Methicillin-sensiblen und Methicillin-resistenten S. aureus (MSSA und MRSA) vor Hochrisikooperationen (insbesondere elektiven kardiochirurgischen und orthopädischen Eingriffen). Die Leitlinie macht die Empfehlung jedoch abhängig von der lokalen Epidemiologie und den Ressourcen. Das Screening sollte in Zentren durchgeführt werden, in denen das S.-aureus-Screening praktikabel ist, und es sollte in Kombination mit Dekolonisierungsmaßnahmen erfolgen.³

Als Screeningmethoden im mikrobiologischen Labor stehen der kulturelle Nachweis unter Einschluss einer Anreicherungsbouillon sowie die PCR (meist aus Nasenabstrichen) zur Verfügung. Letztere bringt ein schnelles, allerdings nur vorläufiges Ergebnis, dessen Bestätigung durch Kultur erfolgen sollte, wie Hartl betont.

Resistenz gegen Linezolid wird zunehmend zum Problem

Allerdings ist MRSA bei Weitem nicht das einzige infektiologische Problem im Krankenhaus. So sind krankenhausassoziierte Stämme von Staphylococcus epidermidis zu bis zu 90% Methicillin-resistent und häufig multiresistent. Die Therapie der Wahl ist bei solchen Keimen oft Vancomycin, Linezolid stellt eine wichtige Reservesubstanz dar. Gegen die letztgenannte Substanz sind zunehmend Resistenzen nachzuweisen. Derzeit gibt es keine nationalen oder internationalen Richtlinien oder Empfehlungen zum krankenhaushygienischen Umgang mit diesen Stämmen. Wichtigste Maßnahmen sind die Etablierung eines Antimicrobial-Stewardship-Programms und die Reduktion des Linezolid-Verbrauchs. Die Sinnhaftigkeit von Screenings auf linezolidresistenten S. epidermidis ist bislang nicht systematisch untersucht.

Ebenso mit dem Linezolid-Verbrauch assoziiert ist das Auftreten von Linezolid-resistenten Enterokokken (LRE). Eine Zunahme in den letzten Jahren wurde beschrieben. Enterokokken können Resistenzen auch gegen andere Antibiotika zeigen. Ein relevantes Problem stellt Vancomycin-Resistenz (VRE) dar. Auch kombinierte Resistenzen gegen Linezolid und Vancomycin kommen vor. Zum Umgang mit antibiotikaresistenten Enterokokken wurden 2018 Empfehlungen des deutschen Robert-Koch-Instituts veröffentlicht.⁴ Die Evidenz für systematisches VRE-Screening aller Patienten ist inkonsistent, dieses kommt jedoch häufig in Kombination mit anderen Maßnahmen in „bundles“ zum Einsatz.

Hartl: „Wenn Screening als Teil eines Maßnahmenbündels festgelegt wird, sollte aktives Screening auf Risikopopulationen fokussiert werden. Eventuell kann ein passives Screening aus Stuhlproben durchgeführt werden. Der Erregernachweis kann auch im Falle von Enterokokken aus der Kultur oder molekularbiologisch erfolgen, wobei im zweiten Fall eine Bestätigung aus der Kultur erforderlich ist.“

Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien

Ein weiteres relevantes Problem im Krankenhaus stellen multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien (MRGN) dar. Diese sind definiert durch Resistenz gegen drei (3MRGN) oder vier (4MRGN) klinisch bedeutsame Antibiotikagruppen. Infrage kommende Erreger sind Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosaund die Acinetobacter-baumannii-Gruppe.

Gescreent werden sollen Patienten mit Auslandsanamnese, definiert durch Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten von 4MRGN in den letzten 12 Monaten, Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (>3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten in einer Region mit erhöhter 4MRGN-Prävalenz, Patienten mit Kontakt zu 3/4MRGN in der Anamnese, insbesondere, wenn sie im selben Zimmer wie Indexpatienten gepflegt wurden, sowie Patienten mit Besiedelung in der Anamnese bei Wiederaufnahme. Bei grenzübergreifendem Patiententransfer sollte grundsätzlich gescreent werden. Bei nachgewiesener Besiedelung ist eine regelmäßige Wiederholung der Kultur angezeigt, da Veränderungen des Resistenzverhaltens möglich sind.

Auch für das Screening auf MRGN stehen PCR und Bakterienkultur zur Verfügung. Die PCR hat hier allerdings den Nachteil, dasssie ausschließlich Resistenzgene nachweist,aber keine Speziesbestimmung erlaubt. Carbapenem-Resistenz durch andere Resistenzmechanismen (Effluxpumpen, Porinverlust) wird mit PCR nicht detektiert, seltene Varianten werden nicht abgedeckt.

Candida auris entwickelt sich zum Problempilz

Zu den hygienerelevanten Erregern zählt auch der Pilz Candida auris. Weltweit werden zahlreiche Ausbrüche in Gesundheitseinrichtungen registriert. In vielen Teilen Afrika und Asiens ist der Pilz mittlerweile endemisch. In Europa kam es bereits zu Ausbrüchen in Großbritannien, Italien, Griechenland, Spanien und Deutschland. In Österreich trat 2018 der erste Fall auf, seither werden immer mehr Einzelfälle beobachtet.⁵ Risikopatienten sind Personen, die innerhalb der vergangenen sechs Monate in einer Gesundheitseinrichtung im Ausland stationär betreut wurden – insbesondere in Ländern mit bekannt hoher C.-auris-Prävalenz, sowie Patienten mit Kontakt zu einem bestätigten C.-auris-Fall oder positiver C.-auris-Anamnese.

Die Diagnostik erfolgt aus klinischen Proben und Screeningabstrichen. C. auris ist in der Regel gut kultivierbar auf Standard-Pilznährböden und wird mittels MALDI-TOF-Massenspektrometrie identifiziert. Kommerzielle Testsysteme zum Direktnachweis aus klinischen Proben befinden sich in Entwicklung. Abstrichlokalisationen sind meist Achselhöhle und Leisten oder die Nasenvorhöfe. Unter Umständen sind auch Probenentnahmen aus Wunden, Drainageflüssigkeit, Harn etc. erforderlich.

Letztlich gehe es bei allen genannten Screening-Untersuchungen darum, Awareness bei den Anwendern zu schaffen. Diese sollen an Screening denken, wenn sie mit Patienten zu tun haben, die mit relevanten Erregern infiziert oder kolonisiert sein könnten.

Quelle:

Literatur: