Neues aus der Reisemedizin

Es gibt Neuerungen bei den Impfungen gegen Gelbfieber und – begrenzt – auch gegen Typhus und Japanische Enzephalitis. Gegen Dengue-Fieber gibt es zwar eine Impfung, die allerdings mit Problemen behaftet ist. Beim Zika-Virus ist eher Beruhigung eingetreten, und bei der Malaria gibt es nicht viel Neues, berichtete Doz. Ursula Hollenstein.

Ein vielbesuchter Workshop am 13. ÖIK galt der Reisemedizin.

Reiseimpfungen

„Eine wesentliche Neuerung besteht in der Tatsache, dass die WHO im Jahr 2016 die offizielle Gültigkeit einer Gelbfieberimpfung auf lebenslang erhöht hat, das wird aber noch längst nicht von allen Ländern, die diese Impfung bei der Einreise verlangen, akzeptiert“, warnte Univ.-Doz. Dr. Ursula Hollenstein, niedergelassene Reisemedizinerin, Wien. „Das Problem ist auch, dass es dazu keine Daten für Reisende gibt“, fuhr Hollenstein fort. Zudem weicht sogar das US-amerikanische CDC davon ab und sagt, dass in den folgenden Situationen eine Auffrischung sinnvoll sei:

• Erste Impfung im Alter von < 2 Jahren oder während Gravidität
• Erste Impfung zeitgleich mit anderer Lebendimpfung
• Personen nach Stammzelltransplantation
• Personen mit HIV
• Reisende, die Langzeitaufenthalte in Endemiegebieten planen, oder Reisen in Hochendemiegebiete, insbesondere in der Übertragungssaison

Bei den Impfvorschriften für Gelbfieber ist zwischen Ländern zu unterscheiden, in denen die Impfung auf jeden Fall bei der Einreise verpflichtend ist, und solchen, bei denen das nur dann der Fall ist, wenn der Reisende aus einem Endemiegebiet kommt. Details können u. a. bei der CDC (wwwnc.cdc.gov/travel) oder bei der WHO abgerufen werden.

In Brasilien wurden die Impfempfehlungen (nicht Vorschrift) auf drei Küstenregionen, in denen es zuvor kein Gelbfieber gegeben hatte, ausgedehnt.

Der heute noch verwendete Typhusimpfstoff ist ein Polysaccharidimpfstoff mit einer Schutzrate von lediglich 60 bis 70 %. Ein konjugierter Impfstoff, der schon seit längerer Zeit in Entwicklung ist, wurde im Jänner 2018 von der WHO präqualifiziert, d. h., er darf von großen öffentlichen Impfkampagnen, von NGOs etc. bereits verwendet werden. „Wir hoffen, dass dieser Impfstoff unsere Typhus-Impfprobleme lösen wird“, so die Impfexpertin.

Was die Japanische Enzephalitis angeht, so gibt es weltweit erheblich mehr verschiedene Impfstoffe als in Österreich. Sowohl in China als auch in Australien gibt es je einen attenuierten Lebendimpfstoff – beide sind jedoch in Österreich nicht erhältlich. Hierzulande gibt es einen inaktivierten Impfstoff, der zweimal im Abstand von vier Wochen gegeben und nach ein bis zwei Jahren aufgefrischt wird. Dann besteht ein Schutz bis zu zehn Jahre lang. Ein Kurzschema mit einer statt vier Wochen Abstand zwischen den ersten beiden Impfungen ist dem Originalschema nicht unterlegen. Die zweite Dosis kann bis zu ein Jahr nach der ersten nachgeholt werden, dazu gibt es Daten.

Bei Tollwut ist postexpositionell der Geimpfte mit zwei Boosterimpfungen zu versehen, der Nicht-Geimpfte muss innerhalb von 48 Stunden Immunglobulin und im Anschluss vier bis fünf Teilimpfungen erhalten.

Präexpositionell lautet das Schema 0–7–21(28) oder als Kurzschema 0–3–7 und dann eine Auffrischung nach ein bis drei Jahren.

„Die WHO sagte jedoch 2018, dass vor der Reise lediglich zwei Impfdosen mit einem Abstand von sieben Tagen erforderlich sind. Dabei wird pro Impftermin entweder 2 x 0,1 ml intradermal oder einmal eine volle Dosis i. m. gegeben. Laut einem österreichisch- schweizerischen Konsensus wären 28 Tage Abstand zwischen den beiden Teilimpfungen zu bevorzugen; der Applikationsmodus wäre bevorzugt intramuskulär“, fügte Hollenstein hinzu. Auffrischungen sind nur insofern erforderlich, als die lebenslange Boosterbarkeit erhalten bleiben sollte.

Nicht impfpräventable Infektionskrankheiten

Das Dengue-Virus hat sich etwa seit den Achtzigerjahren des 20. Jahrhunderts stark ausgebreitet, derzeit leben schon 40 % der Weltbevölkerung in Endemiegebieten (50–100 Millionen Erkrankungen und 20 000 Todesfälle pro Jahr). Mittlerweile gibt es auch in (Süd-)Europa vereinzelt autochthone Übertragungen des Dengue-Virus (durch Aedes albopictus, die zwar nicht der ideale, aber auch ein Dengue-Überträger ist). Es gibt vier Serotypen, die als distinkte Viren zu betrachten sind. Eine Infektion resultiert in lebenslanger Immunität, aber nur gegen den jeweiligen Serotyp. Antikörper einer Vorinfektion sind kreuzreaktiv, aber nicht protektiv. Das bedeutet, dass bei einer Zweitinfektion das Risiko für schwere Krankheitsverläufe erhöht ist (Mechanismen unklar: evtl. „antibody enhancement“, Zytokinsturm, kreuzreaktive T-Zellen).

Es gibt nun eine Lebendimpfung gegen alle vier Dengue-Serotypen. Das Problem dabei ist, dass man bei zuvor seronegativen, geimpften Personen ein gewisses Risiko schafft, da die Impfung nicht zu 100 % effektiv ist. Wenn sich daher ein zuvor seronegativer Geimpfter nach der Impfung dennoch mit Dengue infiziert und krank wird, so hat er ein etwa gleich hohes Risiko für einen schweren Verlauf wie ein Ungeimpfter, der bereits einmal Dengue durchgemacht hat und sich neuerlich infiziert. Für den bereits zuvor seropositiven Geimpften besteht kein solches Risiko.

„Zwar ist die Impfung zumindest in Populationen mit mehr als 70 % Durchseuchung dennoch volksgesundheitlich sinnvoll, sie hat aber aufgrund der genannten Komplikationen z. B. auf den Philippinen nunmehr einen sehr schlechten Ruf bekommen“, erklärte Hollenstein. „Ideal wäre natürlich, nur seropositive Personen zu impfen, was aber logistisch in den betroffenen Entwicklungsländern nicht möglich ist.“

„Die Anzahl der Missbildungen durch das Zika-Virus, die ja am Beginn des Ausbruchs in Brasilien, etwa ein Jahr lang, relativ hoch war, ist anschließend zurückgegangen. Man hat deshalb viel diskutiert, ob es da noch einen bisher nicht identifizierten Zusatzfaktor gab“, erläuterte Hollenstein. „Es konnte aber kein solcher Faktor nachgewiesen werden.“

Die Infektion stellt aber zweifellos ein Risiko für schwangere Frauen dar (übrigens gibt es auch, selten aber doch, eine sexuelle Übertragung des Zika-Virus).

„An warmen Urlaubsdestinationen, die völlig zikafrei sind, bleiben zurzeit nur noch Sri Lanka und die Seychellen“ führte Hollenstein aus.

Das CDC bietet hierzu eine Karte an, die unter https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/zika-travel-information abrufbar ist. „Man wird wohl früher oder später zu einem normalen Umgang mit dem Zika-Virus finden müssen“, so Hollenstein, „die Verbreitung ist praktisch weltweit und das Risiko minimal.“

„Bei der Malaria hat sich eigentlich nicht viel geändert, bezüglich der Medikamente ist alles gleich. Lediglich die detaillierten Empfehlungen, in welcher Gegend was genau empfohlen wird, ändern sich von Jahr zu Jahr ein wenig“, schloss die Expertin.

Quelle: „Update Reisemedizin“, Univ.-Doz. Dr. Ursula Hollenstein (www.traveldoc.at), Workshop 3 des 13. ÖIK, Saalfelden, 28. März 2019

Literatur