Management der ambulant erworbenen Pneumonie

Die Empfehlungen für Diagnostik und Therapie der ambulant erworbenen Pneumonien (CAP) in den Leitlinien richten sich in erster Linie nach dem Schweregrad der Erkrankung. Während in einem ersten Schritt zwischen ambulant behandelbaren und krankenhauspflichtigen Fällen unterschieden wird, ergeben sich bei den hospitalisierten Patient:innen zwei Behandlungspfade – für die schwere und die nicht schwere CAP.

Zum Management ambulant erworbener Pneumonien (CAP) existieren zahlreiche Leitlinien mit zum Teilunterschiedlichen Empfehlungen. Dies liege daran, dass man die Erkrankung, abhängigvon der jeweiligen Fachrichtung, aus unterschiedlichen Blickwinkeln betrachten könne, führte OA Priv.-Doz. Dr. Thomas Valentin von der klinischen Abteilung für Infektiologie an der Grazer Universitätsklinik für Innere Medizin aus. Die Infectious Diseases Societyof America (IDSA) veröffentlichte 2023 einen klinischen Behandlungspfad, der auf der IDSA Guideline von 2019 basiert und online abgerufen werden kann.¹ Immunsupprimierte Patienten sind in dieser Leitlinie dezidiert ausgeschlossen. Der Behandlungsalgorithmus beginnt mit der Diagnose, die auf Basis von Klinik und Bildgebung gestellt wird. Im nächsten Schritt ist die Frage zu klären, ob Hypoxie oder andere Kriterien für eine Hospitalisierung gegeben sind. Dabei können unterschiedliche Schweregrad-Scores zum Einsatz kommen. Die gebräuchlichsten sind der Pneumonia Severity Index (PSI) und der C(U)RB-65.

Entscheidung über Hospitalisierung anhand von Scores

Der auch als Fine Score bezeichnete PSI wird mit einem Algorithmus ermittelt, in den eine Vielzahl von klinischen und patientenbezogenen Parametern einfließt. Am Ende steht die Zuordnung der Erkrankung zu einem von fünf Schweregraden.²

C(U)RB steht für Pneumonie-bedingte Verwirrtheit („confusion“), Atemfrequenz („respiratory rate“) ≥30/min und Blutdruck diastolisch ≤60mmHg oder systolisch <90mmHg. Das U steht für Harnstoff-Stickstoff („urea-N“) >7mmol/l. Dieses Kriterium ist insofern fakultativ, als es eine zeitnahe Labordiagnostik voraussetzt. Die Zahl 65 bezeichnet das Patientenalter. Ein Alter über 65 spricht für höheres Risiko.³

Eine niederländische Studie mit mehr als 50000 Patienten in 73 Krankenhäusern verglich retrospektiv die Aussagekraft der beiden Scores und fand zumindest dem Trend nach einen Vorteil für den C(U)RB-65, der obendrein noch einfacher in der Anwendung ist. Die 30-Tage-Mortalität war bei Einsatz des C(U)RB-65 sogar signifikant geringer (8,6% vs. 9,7% [OR 0,89, 95% CI 0,83-0,96]). Die Hospitalisierungsrate war mit dem PSI leicht und nicht signifikant höher (79,9% vs. 77,2%). Die Studie zeigte auch, dass Zentren, die keinen der beiden Scores verwenden, mit 85% die höchste Aufnahmerate hatten.⁴

Besteht keine Indikation für eine Hospitalisierung, soll eine ambulante Behandlung erwogen werden, für die die Leitlinie ebenfalls detaillierte Empfehlungen liefert. Breitbandantibiotika sollten im ambulanten Setting so weit wie möglich vermieden werden. Liegen keine Risikofaktoren für Multiresistenz vor, so wird in der amerikanischen Leitlinie Amoxicillin plus Clavulansäure als First Line empfohlen. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt diese Kombination hingegen nur bei Vorliegen von Komorbiditäten, andernfalls Amoxicillin als Monotherapie. Bei Risikofaktoren für Resistenzen ist ein Chinolon indiziert. Auf Medikamentennebenwirkungen ist zu achten.

Behandlungspfade für schwere und nicht schwere CAP

Bei Patienten, die nicht für eine ambulante Behandlung infrage kommen, ist zunächst zu unterscheiden zwischen intensivpflichtig und nicht intensivpflichtig. Dafür schlägt die IDSA die Kriterien der American Thoracic Society (ATS) vor. Diese gliedern sich in zwei Haupt- und neun Nebenkriterien. Ist eines der beiden Hauptkriterien gegeben (septischer Schock mit Bedarf an Vasopressoren und respiratorisches Versagen, das mechanische Beatmung erforderlich macht), ist eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich. Dies gilt auch, wenn zumindest drei der Nebenkriterien (z.B. Tachypnoe, Urämie, Hypothermie) erfüllt sind.⁵

Anhand dieser Kriterien teilt der Algorithmus der IDSA die CAP in „schwer“ und „nicht schwer“ ein. Valentin wies allerdings darauf hin, dass abgesehen von den intensivmedizinischen Maßnahmen zwischen dem „schweren“ und dem „nicht schweren“ Pfad des Algorithmus nur geringe Unterschiede bestehen. In beiden Fällen ist, falls die diagnostischen Möglichkeiten vorhanden sind, zunächst je nach Saison und Exposition auf Influenza und SARS-CoV-2 zu testen. Handelt es sich um eine bakterielle Infektion, so sind die Risikofaktoren für eine Infektion mit MRSA oder P. aeruginosa bei der schweren CAP strenger auszulegen als bei der leichten. So werden bei nicht schwerer CAP Maßnahmen gegen MRSA nur empfohlen, wenn eine Infektion oder Besiedelung der Atemwege mit MRSA nachgewiesen werden kann. Bei der schweren CAP genügen hingegen eine MRSA-Besiedelung in der Anamnese oder eine Hospitalisierung mit parenteraler Antibiotikatherapie innerhalb der vergangenen 90 Tage. Ebenso ist bei der nicht schweren CAP nur dann an P. aeruginosa zu denken, wenn eine schwere strukturelle Lungenerkrankung oder die Anamnese einer P.-aeruginosa-Infektion innerhalb des vergangenen Jahres vorliegt. Bei schwerer CAP genügt eine Hospitalisierung mit parenteraler Antibiotikatherapie innerhalb der vergangenen 90 Tage oder eine Besiedelung/Infektion in der Anamnese unabhängig vom Zeitpunkt.

Hinsichtlich der empfohlenen Antibiotika bestehen kleine Unterschiede. So wird bei der schweren CAP in jedem Fall der Einsatz eines Betalaktamantibiotikums (in Kombination mit einem Makrolid oder einem Chinolon) empfohlen, während bei der nicht schweren CAP die Kombination von Betalaktam und Makrolid zwar erste Wahl ist, alternativ aber auch ein respiratorisches Fluorochinolon in Monotherapie eingesetzt werden kann.

Der Einsatz molekularer Testmethoden hinsichtlich pathogener Bakterien wird bei schwerer, nicht jedoch bei nicht schwerer CAP routinemäßig empfohlen. Dies entspricht auch der Empfehlung in der europäischen CAP-Leitlinie aus dem Jahr 2023, die sich ausschließlich mit der schweren CAP beschäftigt.⁶ Auf eine virale Infektion soll bei schwerer CAP jedenfalls getestet werden, bei nicht schwerer CAP sind solche Tests in Erwägung zu ziehen, da sie zu einer Reduktion des Antibiotikagebrauchs beitragen können.

Leicht divergierende Empfehlungen in unterschiedlichen Guidelines

Eine weitere europäische Leitlinie gibt Empfehlungen zum Einsatz von Antibiotika bzw. zum Antimicrobial Stewardship in der Notaufnahme und spricht sich sowohl gegen die Multiplex-PCR als auch den Influenza-Schnelltest aus.⁷ Valentin gab allerdings zu bedenken, dass diese Empfehlungen auf sehr schwacher Evidenz basieren und der Endpunkt in diesem Fall Antibiotikaverschreibungen waren. Es konnte also bislang nicht gezeigt werden, dass weniger Antibiotika zum Einsatz kommen, wenn diese Tests durchgeführt werden. Die entsprechenden Studien waren heterogen. Eine Leitlinie der ATS empfiehlt Routine-PCR für hospitalisierte, nicht jedoch für ambulant behandelte Patienten unter bestimmten Voraussetzungen (schwere CAP, Immunsuppression).⁸

Im Jahr 2024 erschien eine amerikanische Leitlinie, die sich dem Problemfeld Erregernachweis aus der Sicht des Labors nähert und Multiplex-PCR als sinnvoll einstuft, soweit sie im jeweiligen Zentrum vernünftig eingesetzt werden kann.⁹ Antigentests auf Legionellen und Pneumokokken werden in der IDSA-Guideline nur bei schwerer CAP empfohlen. Bei nicht schwerer CAP ist ein Test auf Legionellen sinnvoll, wenn die Anamnese einen entsprechenden Verdacht nahelegt. Die Sputum-kultur wird bei nicht schwerer CAP nur in speziellen Situationen, bei der schweren CAP jedoch routinemäßig empfohlen. Die Bestimmung von Procalcitonin kann das klinische Management verbessern. Bei schwerer CAP besteht laut IDSA eine entsprechende Empfehlung, bei nicht schwerer CAP kann der Test in Erwägung gezogen werden, soweit in den lokalen Krankenhausleitlinien empfohlen.