Circle of life – Versorgung von Frauen mit HIV in verschiedenen Lebensphasen

Frauen mit HIV haben spezifische medizinische, reproduktive und psychosoziale Bedürfnisse, die durch biologische, geschlechtsbezogene und soziale Faktoren geprägt werden. Entlang des gesamten Lebenszyklus – von Schwangerschaft und Stillzeit bis hin zu Menopause und gesundem Altern – gewinnen geschlechtersensible Versorgungsansätze daher zunehmend an Bedeutung.

Während in Deutschland und Österreich Frauen etwa 20% der Personen mit HIV ausmachen,¹ sind weltweit mehr als die Hälfte aller Menschen mit HIV weiblich.² Mit der nahezu normalen Lebenserwartung unter antiretroviraler Therapie erreicht zudem ein wachsender Anteil von Frauen mit HIV die peri- und postmenopausale Lebensphase (Abb.1). Neben Themen wie Schwangerschaft sowie der Vereinbarkeit von Ausbildung, Beruf und Familie rückt damit eine weitere Lebensphase in den Fokus, in der Frauen mit HIV spezifische Unterstützung und Versorgung benötigen.

Abb. 1: Das HIV-Gutachten aus dem Jahr 2025 verdeutlicht die Altersverschiebung bei Menschen mit HIV nach Geschlecht im Jahresvergleich 2014 vs. 2023 (modifiziert nach Albrecht M et al. 2025)¹⁸

Geschlechtsspezifische Unterschiede

Frauen mit HIV unterscheiden sich von Männern sowohl in Bezug auf geschlechtsbezogene (Gender-) als auch auf biologische Faktoren. Diese Unterschiede beeinflussen nicht nur das Risiko einer HIV-Infektion, sondern auch den weiteren Verlauf der Erkrankung sowie die Versorgung und Behandlung.

Zu den geschlechtsbezogenen Faktoren zählen unter anderem Unterschiede in der Wahrnehmung des eigenen HIV-Risikos, geschlechtsbasierte Gewalt und Gewalt in Intimpartnerschaften, Stigmatisierung und Diskriminierung sowie ökonomische Ungleichheiten. Darüber hinaus können strukturelle Benachteiligungen im Gesundheitswesen und ein Gender-Bias in Forschung und klinischer Versorgung dazu beitragen, dass spezifische Bedürfnisse von Frauen mit HIV nicht ausreichend berücksichtigt werden.^3,4

Auch auf biologischer Ebene bestehen relevante Unterschiede. Frauen haben nach einer HIV-Infektion häufig eine geringere Viruslast als Männer, können jedoch bei vergleichbarer Viruslast niedrigere CD4-Zell-Zahlen aufweisen. Darüber hinaus unterscheiden sich Frauen und Männer hinsichtlich der Immunaktivierung und der chronischen Inflammation, des Ansprechens auf antiretrovirale Therapien sowie des Risikos für therapieassoziierte Nebenwirkungen. Geschlechtsspezifische Unterschiede zeigen sich zudem beim Auftreten und bei der Ausprägung von Komorbiditäten. Besondere Bedeutung haben schließlich Lebensphasen wie Schwangerschaft und Menopause, die den Verlauf der HIV-Infektion, die Therapie und die langfristige Gesundheit zusätzlich beeinflussen können.⁵

Außerhalb der Schwangerschaft bestehen keine spezifischen Empfehlungen zur antiretroviralen Therapie (ART) für Frauen. Während für ältere antiretrovirale Substanzen geschlechtsspezifische Unterschiede hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil gut dokumentiert sind, liegen für die heute eingesetzten modernen Therapieoptionen bislang keine vergleichbaren Erkenntnisse vor. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass Frauen in den Zulassungsstudien zu den aktuell in den Leitlinien als Erstlinientherapie empfohlenen antiretroviralen Kombinationen häufig unterrepräsentiert waren.⁶ Dadurch ist die Evidenzbasis für geschlechtsspezifische Unterschiede hinsichtlich Wirksamkeit, Verträglichkeit und Nebenwirkungen begrenzt.

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2025 zu modernen integrasehemmerbasierten Therapien zeigt, dass mögliche geschlechtsspezifische Effekte oftmals erst nach breiter Anwendung im klinischen Alltag und bei größeren Kohorten von Frauen mit HIV erkennbar werden.⁷ Vor diesem Hintergrund bleibt eine konsequente geschlechtsspezifische Auswertung von Studien- und Real-World-Daten essenziell, um potenzielle Unterschiede in Wirksamkeit, Verträglichkeit und Langzeitfolgen antiretroviraler Therapien frühzeitig zu identifizieren.

Leitlinienempfehlungen für schwangere und stillende Frauen

In der Leitlinie „HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen“, die 2025 auf dem Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongress (DÖAK) in Wien verabschiedet wurde, werden für die Erstlinientherapie weiterhin Dreifachkombinationen empfohlen.⁸ Mit B/F/TAF wurde ein modernes, INSTI-basiertes Therapieregime in die Empfehlungen aufgenommen. Ein bereits vor der Konzeption etabliertes, gut verträgliches und virologisch erfolgreiches Therapieregime kann in der Schwangerschaft jedoch grundsätzlich fortgeführt werden. Dies gilt auch für orale duale Therapieregime wie DTG/3TC, sofern eine stabile virologische Suppression vorliegt.

Einen weiteren Schwerpunkt setzt die Leitlinie in der Neubewertung der Schwangerschaft bei Frauen mit HIV. An die Stelle der bisherigen Einstufung als Risikoschwangerschaft tritt das Konzept einer Schwangerschaft mit individueller Risikokonstellation. Dieser Perspektivenwechsel unterstützt eine stärker normalisierte Betreuung von Schwangeren mit HIV. Ausdruck dieser Entwicklung ist unter anderem die Ausweitung der empfohlenen Kontrollintervalle auf drei Monate bei stabilem Schwangerschaftsverlauf und anhaltender virologischer Suppression. Auch hinsichtlich des Stillens positioniert sich die neue Leitlinie klarer. Frauen mit dauerhaft supprimierter Viruslast kann das Stillen ermöglicht werden, während bei nachweisbarer Viruslast weiterhin vom Stillen abgeraten wird. Eine zeitliche Begrenzung der Stilldauer wird nicht vorgegeben. Voraussetzungen sind jedoch eine engmaschige Betreuung von Mutter und Kind sowie der sichere Ausschluss einer vertikalen HIV-Transmission beim Säugling nach Abschluss der Stillzeit.

Menopausale Transition und kardiovaskuläres Risiko

Eine weitere Lebensphase, die besondere Aufmerksamkeit erfordert, ist die menopausale Transition. Der Rückgang der Östrogenspiegel führt zu Veränderungen sowohl des angeborenen als auch des adaptiven Immunsystems. Bei Frauen mit HIV können diese Veränderungen zu einer zusätzlichen Immunaktivierung und verstärkten systemischen Inflammation beitragen.⁹ Dies dürfte mitverantwortlich sein für die erhöhte Prävalenz altersassoziierter Komorbiditäten in dieser Patientinnengruppe.

Besonders relevant sind die Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Gesundheit. Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen ist bei Menschen mit HIV im Vergleich zu HIV-negativen Personen erhöht, dieser Unterschied ist bei Frauen stärker ausgeprägt als bei Männern.¹⁰ Neben klassischen Risikofaktoren wie Rauchen, arterieller Hypertonie und höherem Lebensalter tragen HIV-assoziierte Entzündungsprozesse wesentlich zum kardiovaskulären Risiko bei. Analysen von Grinspoon et al. zeigen zudem, dass Frauen mit HIV keinen geschlechtsspezifischen Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen aufweisen.¹¹ Die REPRIEVE-Studie aus dem Jahr 2023 machte deutlich, dass eine Statintherapie bei Menschen mit HIV auch bei niedrigem bis moderatem kardiovaskulärem Risiko einen präventiven Nutzen aufweist.¹² Seitdem haben entsprechende Empfehlungen Eingang in verschiedene Leitlinien gefunden, so auch in das Update der Dyslipidämie-Guidelines 2025 der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS).¹³ Dennoch sind Frauen mit HIV in der Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen nach wie vor häufig unterversorgt.¹⁴ Eine konsequente Erfassung und Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren sind daher ein wichtiger Bestandteil der langfristigen Versorgung von Frauen mit HIV.

Ob Frauen mit HIV früher in die Menopause eintreten als Frauen ohne HIV, ist bislang nicht abschließend geklärt. Menopausale Beschwerden treten bei Frauen mit HIV häufig auf und können während sämtlicher Phasen der menopausalen Transition beobachtet werden.¹⁵ Gleichzeitig werden diese Symptome sowohl von den betroffenen Frauen als auch von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten häufig nicht aktiv thematisiert.¹⁶ Dies führt dazu, dass Frauen mit HIV trotz relevanter Beschwerden oft keine adäquate Behandlung erhalten und insbesondere die menopausale Hormontherapie (MHT) seltener eingesetzt wird, als zu erwarten wäre. Dies ist auch deshalb von Bedeutung, weil ausgeprägte menopausale Beschwerden die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und sich negativ auf die Adhärenz zur antiretroviralen Therapie auswirken können.¹⁷ Eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung menopausaler Symptome sollten daher ein integraler Bestandteil der langfristigen Betreuung von Frauen mit HIV sein.