Patient:innen mit Lymphadenopathie

Hinter geschwollenen Lymphknoten kann eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen stehen. Insbesondere bei länger bestehenden Schwellungen ist an eine maligne Ursache zu denken. Sorgfältige Diagnostik und im Zweifelsfall frühzeitige Exstirpation sind daher anzuraten. Die Abklärung sollte strukturiert und Schritt für Schritt erfolgen.

Die Lymphadenopathie ist definiert durch vergrößerte Lymphknoten. Meist gehe man dabei von einer Grenze von einem Zentimeter aus, so Univ.-Prof. Dr. Robert Krause von der infektiologischen Abteilung der Grazer Universitätsklinik für Innere Medizin, der allerdings auch betonte, dass dieser Wert in der Literatur nicht einheitlich verwendet wird. Neben oder zusätzlich zur Größe können auch Konsistenz oder Anzahl der Lymphknoten (LK) verändert sein. Eine Sonderform der Lymphadenopathie ist die durch Entzündung von Lymphknoten definierte Lymphadenitis.¹ Daten zur Prävalenz sind spärlich, so Krause. Die kolportierte Zahl von rund einem Prozent der Gesamtbevölkerung gehe auf Angaben zur Situation in den Niederlanden zurück, die jedoch nur als „personal communication“ übermittelt wurden. Unstrittig ist, dass Kinder häufiger betroffen sind als Erwachsene.

Algorithmus für das diagnostische Work-up von Lymphadenopathie

Die Differenzialdiagnostik kann anspruchsvoll sein. „Es gibt kein Kochbuch für die Labordiagnostik von generalisierten unklaren Lymphadenopathien‘‘, erläuterte Krause. Häufig ist die Ursache nicht oder nicht leicht zu identifizieren, womit sich ein diagnostisches Dilemma ergibt, da sowohl Patient:innen als auch Ärzt:innen in Sorge sind, eine relevante Diagnose wie beispielsweise ein Malignom zu übersehen.

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Abb. 1: Die Lage der geschwollenen Lymphknoten gibt Aufschluss über mögliche Ursachen

Mögliche Ursachen einer Lymphadenopathie sind Infektionskrankheiten, Neoplasien, entzündliche Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, angeborene metabolische Speicherkrankheiten oder bestimmte Medikamente wie beispielsweise Allopurinol. Die Zahl der möglichen Diagnosen ist enorm.

Vor zehn Jahren publizierten zwei Ärztinnen des Ehrling Bergquist Family Medicine Residency Program in den USA einen Leitfaden für das diagnostische Work-up einer Lymphadenopathie.² Dabei kommt der initialen Anamnese große Bedeutung zu. Gefragt soll etwa nach Hinweisen auf lokale Symptome im Drainagegebiet der Lymphknoten werden. Bekannte Infektionen oder Malignome sind ebenso von Interesse wie die Dauer der Symptome. Bei mehr als vier Wochen geht man von einem chronischen Geschehen aus, womit auch die Wahrscheinlichkeit steigt, dass ein Malignom im Spiel ist. Wichtig sind auch Allgemeinsymptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) als Hinweise auf systemische Erkrankungen (TB, Lymphom, Karzinom) – ebenso wie epidemiologische Hinweise (Reiseanamnese, Kontakt mit Tieren, Zeckenstiche, Verzehr von rohem Fleisch, Sexualanamnese, Drogenabusus). Auch Medikamenteneinnahme und insbesondere Immunsuppression sind abzufragen. Ist die Anamnese nicht aussagekräftig, sollte sie wiederholt werden, unter Umständen durch andere Ärzt:innen oder im Team. Auf die Anamnese folgt die Erhebung des klinischen Status. Dabei ist die Frage zu stellen, ob es sich um eine isolierte oder generalisierte Lymphadenopathie oder um eine Lymphadenitis handelt und ob eine zusätzliche lokale Pathologie im Drainagegebiet der/des LK besteht. Anzahl, Konsistenz und Charakter der geschwollenen Lymphknoten sollen erhoben werden. Weiche und druckschmerzhafte LK sprechen eher für eine infektiöse Ätiologie, harte Konsistenz und/oder Immobilität eher für ein malignes Geschehen. Dabei gilt: Je größer die Lymphknoten, desto eher sind sie maligne. Auch eine Untersuchung der Haut, Gelenke, Leber und Milz ist insbesondere bei generalisierter Lymphadenopathie indiziert.

Sofortige Exstirpation bei hohem Verdacht auf Malignität

Fixierte (immobile), harte oder verbackene („bulk“) LK und persistierende LK größer als 1,5cm erfordern eine weitere Evaluation, ab 3cm kann eine unmittelbare Exstirpation erforderlich sein. Diese sollte bei schweren akuten Erkrankungen, hochgradigem Verdacht auf Lymphom oder bei bekannten Malignomen oder schnellem Wachstum umgehend erfolgen. Krause betonte jedoch, dass die Prävalenz von malignen LK im niedergelassenen Bereich bei Erstvorstellung gering ist: Sie wird auf 0,4% bei Patient:innen <40 Jahren und auf bis zu 4% bei Patient:innen >40 Jahre geschätzt. In Zentren, an die die Patient:innen oft erst nach längerer frustraner Diagnostik kommen, wird eine höhere Prävalenz maligner LK festgestellt. Bei Patient:innen mit Zuweisung wegen unklarer Lymphadenopathien und Verdacht auf Malignom liegt die Prävalenz zwischen 17% und 60%.

Red Flags für Malignität sind ein Alter über 40 Jahre, Gewichtsverlust und Schwellungen supraklavikulärer Lymphknoten. Auch eine Dauer der Lymphadenopathie über mehr als vier Wochen ist verdächtig. Krause: „Je älter die Patient:innen sind und je länger die Lymphadenopathie besteht, desto wahrscheinlicher ist ein maligner Hintergrund.“ Besonders verdächtig sind länger bestehende Vergrößerungen, die weiter anschwellen. In einer retrospektiven Analyse von fast 800 Fällen mit hochverdächtiger Lymphadenopathie wurden in 45% solide maligne Erkrankungen (lokale Karzinome Hals/Kopf, Metastasen) gefunden, in 38% Lymphome und in 17% andere Ätiologien inkl. Infektionen (3%) diagnostiziert.³

Ursachenfindung

Das Drainagegebiet der betroffenen Lymphknoten erlaubt auch eine Abschätzung der möglichen Ursachen. So lenken beispielsweise geschwollene Lymphknoten am Nacken den Verdacht auf Toxoplasmose oder Röteln, sind die submandibulären Lymphknoten geschwollen, so spricht das für eine Pathologie im Mund- und Rachenraum – infrage kommen zahlreiche virale oder bakterielle Erreger, aber auch Plattenepithelkarzinome im Kopf- und Halsbereich, Lymphome oder Leukämien. Krause empfiehlt, bei Bedarf in der Literatur nachzuschlagen, da diese Details häufig in Vergessenheit geraten, wenn man nicht täglich damit befasst ist.

Anhand von Anamnese und körperlicher Untersuchung ergeben sich vier Kategorien von Ursachen einer Lymphadenopathie:

1. eine benigne oder selbstlimitierende Infektion,

2. Hinweise auf eine schwere Infektion oder eine Autoimmunerkrankung,

3. Hinweise auf ein Malignom,

4. eine unklare Genese.

Eine Biopsie oder Exstirpation kann auch zu diagnostischen Zwecken erforderlich werden. Krause wies darauf hin, dass es in der Literatur keine klaren Angaben zur Frage gibt, wann biopsiert und wann der Lymphknoten gleich im Ganzen entfernt werden sollte. Bei Verdacht auf eine maligne Ursache (länger andauernde Lymphadenopathie) ist die Exstirpation der Biopsie vorzuziehen. Bei generalisierter Lymphadenopathie sollten eher Lymphknoten am Hals als inguinale LK biopsiert oder entfernt werden, da die Halsregion aussagekräftigeres Material für die pathologische Untersuchung hergibt. Gegen die Exstirpation von Hals-LK sprechen sichtbare Narben als kosmetisch problematische Folge. Unter Umständen kann auch eine empirische Therapie mit Antibiotika angezeigt sein.

Lymphadenitis: Granulome weisen auf Erreger hin

Eine Unterform der Lymphadenopathie ist die Lymphadenitis, eine Entzündung eines oder mehrerer Lymphknoten. Ab einer Krankheitsdauer von vier Wochen gilt die Lymphadenitis als chronisch. Sie tritt häufiger regional (75%) als generalisiert (25%) auf, konkret in 50% an Hals oder Kopf, 14% inguinal und 5% axillär. Geschwollene Lymphknoten in der Axilla haben meistens nichtinfektiöse Ursachen, so Krause.

Abhängig vom Erreger kann eine Lymphadenitis nicht suppurativ (vor allem bei viralen Infekten), suppurativ (bei bakteriellen Infektionen), nekrotisierend (z.B. bei atypischen Mykobakterien) oder verkäsend (bei Tuberkulose) verlaufen. Lymphadenitis kann auch kombiniert mit lokaler Pathologie auftreten, also beispielsweise ulzeroglandulös, im Zusammenhang mit einem Ulkus, oder okuloglandulös, wenn ein Auge betroffen ist.

Findet die Pathologie im Lymphknoten Granulome mit Epitheloidzellen, mit oder ohne Nekrose/Verkäsung, so kommen als Erreger unter anderem atypische Mykobakterien, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasmose, Histoplasmose, Francisella tularensis, Tropheryma whipplei, Chlamydien oder Yersinien infrage. Granulome mit sternförmiger Nekrose, Mikroabszessen und umgebenden Histiozyten sprechen für Infektionen mit Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis oder atypische Mykobakterien. Eine wichtige Differenzialdiagnose ist die Sarkoidose.

Krause wies darauf hin, dass von entfernten Lymphknoten immer auch Nativmaterial an die Mikrobiologie geschickt werden muss, damit Erreger in der Kultur angezüchtet werden können – aus in Formalin eingelegten Präparaten ist das nicht möglich. Neben der Kultur können Erreger mittels Immunhistologie, PCR oder Sequenzierung nachgewiesen werden.⁴

Unter Umständen führt die Aufarbeitung eines exstirpierten Lymphknotens zu einem höchst überraschenden Resultat, wie Krause anhand eines Fallbeispiels erläuterte, in dem sich ein großer, geschwollener Lymphknoten am Hals einer Patientin letztlich als Kopf eines Schweinebandwurms entpuppte.⁵