Kongenitale Zytomegalie-Infektion: Spätschäden sind häufig

Das Zytomegalie-Virus ist die häufigste Ursache kongenitaler Infektionen. Frühe Diagnostik und Therapie sind daher von großer Bedeutung – möglichst noch in der Schwangerschaft oder sofort nach der Geburt. Eine antivirale Therapie muss im ersten Lebensmonat begonnen werden, um Spätschäden wirksam zu reduzieren.

Kongenitale Infektionen sind selten, führen aber zu hoher Morbidität im Kindesalter, erläuterte DDr.ⁱⁿAnna Scheuchenegger von der Klinischen Abteilung für Neonatologie an der Grazer Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde. Sie sind die wichtigste infektiologische Ursache für neurologische Schäden und häufig asymptomatisch bei der Geburt. Die Folgen werden oft erst Jahre später sichtbar. Diagnostik und Therapie sind weiterhin in vielen Fällen kontrovers, so Scheuchenegger.¹

Die Diagnostik kongenitaler Infektionen wird durch häufig subtile und unspezifische Symptomatik erschwert. Klinische Hinweise für eine kongenitale Infektion sind Herzerkrankung/-fehlbildung, sensorineuraler Hörverlust, Mikrozephalus, Katarakt, Krampfanfälle, Hepatosplenomegalie, Ausschlag und Thrombozytopenie. Scheuchenegger: „Wenn man eines dieser Symptome sieht und keine andere Erklärung hat, sollte man immer an eine Infektion denken.“

Zytomegalie – die häufigste kongenitale Infektion

Die häufigste kongenitale Infektion weltweit geht mit einer Prävalenz von 0,2–2,4% auf das Konto des Zytomegalie-Virus (CMV), eines humanen Herpesvirus. Mögliche Infektionsquellen sind Vaginalsekret, Sperma, Urin, Speichel, Muttermilch, Tränen oder Blut. Nach Primärinfektion besteht eine latente Infektion mit geringer Genexpression in hämatopoetischen Stammzellen sowie Monozyten. Die Seroprävalenz ist hoch und wird in Österreich auf 50% geschätzt. Auch sekundäre Infektionen sind als Reinfektion mit einem anderen CMV-Stamm oder Reaktivierung eines latenten CMV-Stamms möglich.

Eine Übertragung auf das Kind ist sowohl bei primärer als auch bei nicht primärer mütterlicher Infektion möglich. Zu einer transplazentaren Transmission kann es in jedem Trimenon kommen, wobei diese nach primärer Infektion der Mutter mit 30–40% häufiger ist als nach sekundärer Infektion (1–3%). Aufgrund der hohen Seropositivität in der Bevölkerung entstehen trotz des geringeren relativen Risikos zwei Drittel aller Transmissionen infolge sekundärer Infektionen.

Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion des Kindes steigt mit dem Gestationsalter. Allerdings ist bei Transmission in der frühen Schwangerschaft das Risiko für ein ungünstiges Outcome höher, während Infektionen im dritten Trimenon meist asymptomatisch verlaufen. Der Nutzen von Screeningprogrammen in der Schwangerschaft wird diskutiert. Aktuell gibt es in Österreich keine entsprechenden Empfehlungen von Fachgesellschaften oder Behörden, so Scheuchenegger. Ein in Lancet publiziertes Konsensusdokument der European Congenital Infection Initiative (ECCI) empfiehlt jedoch, Schwangere möglichst früh im ersten Trimenon auf CMV-Seropositivität zu testen und bei seronegativen Frauen alle vier Wochen bis Woche 14–16 erneut zu testen.²

Zytomegalie-Diagnostik vor und nach der Geburt

Erste Hinweise auf eine Infektion beim Fötus liefert meist der Ultraschall, der in der Folge durch MRT ergänzt werden kann. Die intrauterine PCR mittels Amnionzentese ist aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität die bevorzugte Methode für den Virusnachweis. Sie sollte sechs bis acht Wochen nach einer primären Infektion und nach der 20. Schwangerschaftswoche erfolgen.

Soll nach der Geburt eine Diagnose gestellt werden, so muss dies innerhalb von drei Wochen geschehen, da mit einem späteren Nachweis nicht mehr schlüssig zwischen kongenitaler und postnataler Infektion unterschieden werden kann. Der Virusnachweis erfolgt beim Neugeborenen am besten mittels PCR aus dem Urin, da die fetalen Nieren Hauptort der Virusreplikation sind. Spezifität und Sensitivität liegen nahezu bei 100%. Speichel ist leichter zu gewinnen, der Test weist jedoch eine niedrigere Sensitivität auf. Der Virusnachweis aus dem Blut (PCR) wird nicht als primärer Probentyp empfohlen, da nur 10–20% der infizierten Kinder bei Geburt Virämie zeigen. Die Serologie zeigt beim Neugeborenen niedrige Sensitivität.³ Indikation für eine Abklärung auf CMV besteht bei Kindern von Müttern mit bekannter/vermuteter CMV-Infektion während der Schwangerschaft sowie bei CMV-typischen Auffälligkeiten und Symptomen. Als besondere Warnzeichen nannte Scheuchenegger Mikrozephalus und ein auffälliges Hörscreening. An der Universitätskinderklinik in Graz wird daher bei allen Neugeborenen unter der dritten Gewichtsperzentile sowie bei allen Kindern mit auffälligem Hörscreening der Harn mittels PCR auf CMV untersucht.

Symptome treten oftmals erst nach Monaten oder Jahren auf

Alles in allem entwickeln etwa 10–15% der asymptomatischen Neugeborenen mit kongenitaler CMV(cCMV)-Infektion späte Symptome. Auftreten können Mikrozephalus, zerebrale Verkalkungen, Krampfanfälle, okulare Manifestationen, Hörbeeinträchtigung /-verlust, auffälliges Hörscreening, kardiale Manifestationen, Hepatosplenomegalie, Hyperbilirubinämie, Blutbildveränderungen (Thrombopenie, Anämie), Petechien und Purpura. Am häufigsten ist sensorineuraler Hörverlust (SNHL).

In solchen Fällen wird retrospektive Diagnosestellung erforderlich. In Österreich stehen für diesen Zweck die „Dried Blood Spots“ (DBS) zur Verfügung, die nach der Geburt für das Neugeborenenscreening abgenommen und archiviert werden. Diese spiegeln zwar den kongenitalen Status wider und weisen eine sehr gute Spezifität (99%) auf, zeigen jedoch variable Sensitivität. Da bei CMV-Infektion bei Neugeborenen Virämie nicht immer auftritt, schließt ein negatives Ergebnis in einer DBS-Probe cCMV nicht aus. Umgekehrt ist der CMV-Nachweis in DBS jedoch diagnostisch. Die weitere Diagnostik bei Verdacht auf cCMV-Infektion umfasst Schädelsonografie, Schädel-MRT, Fundusuntersuchung, Hörscreening und Labor.

Antivirale Therapie möglichst früh und nicht zu kurz

2025 wurde eine neue Leitlinie zu Prävention, Diagnostik und Therapie der CMV-Infektion bei Schwangeren und der konnatalen CMV-Infektion bei Neugeborenen und Kindern publiziert.⁴ Im Vergleich zu früheren Empfehlungen wird die Indikation zur Therapie nun großzügiger gestellt. Behandelt werden sollen nun Säuglinge mit erheblichen Symptomen/Anzeichen einer kongenitalen CMV-Infektion. Dies bedeutet pathologische ZNS-Befunde, Chorioretinitis, sensorineurale Hörstörung oder Hörverlust, ein- oder beidseitig.

Die Behandlung erfolgt nach Möglichkeit oral mit Valganciclovir-Saft p.o. 2x16mg/kg tgl. Ist eine orale Therapie nicht möglich, wird Ganciclovir i.v. 2x6mg/kg tgl. empfohlen. In Studien konnten günstige Effekte der Behandlung auf die Hörbeeinträchtigung und die kognitive Entwicklung gezeigt werden.⁵ Die Behandlung sollte innerhalb des ersten Lebensmonats begonnen werden, da in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie keine Verbesserung des Hörvermögens durch antivirale Therapie nach dem ersten Lebensmonat erreicht werden konnte.⁶ Empfohlen wird eine Therapiedauer von sechs Monaten, da sich diese im Vergleich zu einer Therapie über sechs Wochen als überlegen erwiesen hat (Abb.1).⁷

Spätschäden sind häufig, an einer Impfung wird gearbeitet

Häufigste Komplikation nach kongenitaler CMV-Infektion ist die Schallempfindungsschwerhörigkeit (SNHL), die spät auftreten und progressiv sein kann. Betroffen sind 50–60% der Kinder mit kongenitaler CMV-Infektion. Häufig kommt es auch zu intellektueller Beeinträchtigung (IQ<70), Epilepsie, Zerebralparese und Beeinträchtigung des Sehens. Zu Beginn asymptomatische Kinder entwickeln häufig vestibuläre Dysfunktion, Lernstörungen sowie Aufmerksamkeits- und Entwicklungsstörungen. Regelmäßiges Follow-up ist daher wichtig.⁸

Aktuelle Präventionsstrategien zielen ab auf Hygienemaßnahmen in der Schwangerschaft (wie z.B. Verzicht auf Speichelkontakt mit Kleinkindern) und antivirale Therapie (Valaciclovir) bei primärer CMV-Infektion im ersten Trimenon. Diese Maßnahmen können das Risiko reduzieren, verhindern kongenitale CMV jedoch nicht vollständig. Die Zukunft der Prävention könnte auch bei CMV eine Impfung sein. Eine mRNA-Vakzine wird aktuell in Phase-III-Studien untersucht, so Scheuchenegger.

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Literatur: