Fieber unklarer Genese

Fieber kann auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen sein – in der Literatur werden mehr als 200 genannt. Dementsprechend anspruchsvoll kann die Differenzialdiagnose bei Fieber unklarer Genese ausfallen. Gefragt ist ein strukturiertes Vorgehen, bei dem der Anamnese besondere Bedeutung zukommt.

Fieber unklarer Genese (FUO) ist definiert durch eine Körpertemperatur von mehr als 38,3 Grad Celsius (entsprechend 101 Grad Fahrenheit), mehrfach gemessen über mindestens drei Wochen, wenn bei drei Arztbesuchen oder einer Woche intensiver ambulanter Abklärung bzw. drei Tagen stationärer Abklärung keine Fieberursache gefunden werden konnte. In speziellen Patient:innenpopulationen, beispielsweise bei Immunsuppression oder auf Intensivstationen, weichen die Definitionen leicht ab.¹ Besondere Aufmerksamkeit muss FUO bei Neutropenie gewidmet werden, erläuterte Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss von der Innsbrucker Universitätsklinik II im Rahmen seines Vortrags beim 18. Österreichischen Infektionskongress.

Wichtige Hinweise durch Anamnese

Von großer Bedeutung im Management von FUO ist die Anamnese. Gefragt werden soll dabei nach dem Verlauf der Erkrankung (schleichend, akut, chronisch), nach dem Fieberverlauf und möglicherweise versuchten Interventionen sowie nach Begleitsymptomen, Eingriffen in der jüngeren Vergangenheit etc. Angaben zu möglicherweise bestehenden fokalen Beschwerden können auf Organmanifestationen hinweisen. Auch die Sozial-, Infektions-, Sexual- und Reiseanamnese sowie die Medikamentenanamnese können Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung bzw. den Leitfaden für weiterführende Diagnostik liefern. Bei entsprechender Reiseanamnese sollte immer auch an eine Malaria gedacht werden – auch wenn die Reise schon länger zurückliege, so Weiss. Bedeutsam ist auch das Reiseland, da unterschiedliche Regionen mit unterschiedlichen potenziellen FUO-Ursachen assoziiert sind.

Methodisches Vorgehen

Neben der Anamnese sind wiederholte klinische Untersuchungen indiziert. Dies inkludiert Mikrobiologie, Serologie, molekulare Diagnostik, Labor und Bildgebung. Ultraschall ist das Verfahren der initialen Diagnostik, erläuterte Weiss. Sind die Befunde nicht konklusiv, können CT, MRT, PET etc. mehr Klarheit bringen.

Weiss warnte allerdings vor „blindem“ Vorgehen. Man müsse sich fragen: „Wieso fordere ich die Befunde an und was erwarte ich mir davon? Wie sind die Befunde zu interpretieren hinsichtlich Relevanz, im Hinblick auf den Krankheitsverlauf sowie im Hinblick auf die therapeutische Konsequenz?“ Die Sensitivität und Spezifität der durchgeführten Tests zu kennen und die Ergebnisse entsprechend einordnen zu können, ist dabei essenziell.

Grenzen der Diagnostik: Fieberursache ist nicht immer eruierbar

Die Bandbreite der möglichen Fieberursachen ist groß – in der Literatur werden bis zu 200 angegeben, die sich grob in mehrere Gruppen gliedern lassen. Weiss: „Da kommt praktisch die gesamte Innere Medizin infrage.“ Die Auswertung von 18 Fallserien ergab in 38% der Fälle eine infektiöse Ursache, in 21% nichtinfektiöse inflammatorische Erkrankungen, in 12% Malignome sowie in 6% „verschiedene Ursachen“. Bei 23% der Betroffenen konnte jedoch auch nach ausführlicher Abklärung keine Fieberursache gefunden werden.

Da Infektionen die häufigste Ursache von FUO sind, ist es sinnvoll, Betroffene zunächst infektiologisch abzuklären. Besteht das Fieber über längere Zeit und wird keine infektiöse Ursache gefunden, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass hinter dem Fieber ein nichtinfektiöses Geschehen steht. Ein Beispiel für eine bei älteren Menschen häufig übersehene nichtinfektiöse Fieberursache ist die Riesenzellarteriitis.²

Ein 2022 publizierter Algorithmus zur Abklärung von FUO (Abb.1) sieht nach Anamnese und körperlicher Untersuchung bei stabilen Patient:innen das Absetzen etwaiger Antibiotika vor, sofern keine Neutropenie besteht. Im Anschluss soll geprüft werden, ob eine Hospitalisierung erforderlich ist. In der Folge wird zunächst eine minimale FUO-Abklärung empfohlen, die jedoch bereits relativ umfangreiche Labortests mit Blutkultur und serologischen Tests sowie Ultraschall von Herz, Abdomen und Becken umfasst. Kommt man so zu keiner Diagnose, wird eine erweiterte FUO-Abklärung empfohlen, was unter anderem Tests auf seltene Erreger (Zoonosen, Pilze) sowie auf für rheumatische Erkrankungen typische Antikörper beinhaltet. Auch Biopsien können angezeigt sein. Gelangt man auch auf diesem Weg zu keiner Diagnose, kann eine Reevaluation der Anamnese sinnvoll sein. Auch modernere Methoden der Bildgebung wie PET können zum Einsatz kommen. Bei entsprechendem klinischem Verdacht kann auch auf probatorische Therapien mit Antibiotika oder Antimykotika zurückgegriffen werden. In den kommenden Jahren wird Next-Generation-Sequencing die Möglichkeiten der Ursachensuche vorausssichtlich erweitern.³

Wichtig sei es, so Weiss, keine Schrotschussdiagnostik zu betreiben, sondern nach detaillierter Anamnese und eingehender körperlicher Untersuchung ein diagnostisches Basisprogramm, begleitet von gezielten Ergänzungsuntersuchungen, abzuwickeln. Ein Fieberprotokoll liefert wertvolle Informationen. Weiss: „Diagnostik sollte immer gezielt und stufenweise erfolgen und rational begründet sein.“

Vorgetäuschtes Fieber:ein Fall für die Psychiatrie

In bis zu 9% der Fälle von FUO wird keine Fieberursache gefunden, weil es sich um vorgetäuschtes Fieber im Rahmen eines ,,Münchhausen-Syndroms“ handelt. Die auffälligen Werte werden beispielsweise durch Manipulation des Fieberthermometers erreicht. Verdacht sollte eine augenscheinliche Diskrepanz zwischen gutem Allgemeinzustand, normalem Puls (relative Bradykardie bei Fieber!), fehlenden Lokalsymptomen und den gemessenen Temperaturen wecken. Die „Fieberverläufe“ sind bei vorgetäuschtem Fieber oft uncharakteristisch. Betroffen sind häufig junge, im medizinischen Bereich tätige Frauen. Besteht ein entsprechender Verdacht, sollten eine Temperaturmessung unter Aufsicht und gegebenenfalls eine psychiatrische Exploration erfolgen. Invasivere, häufiger von Männern gewählte Methoden, Fieber vorzutäuschen, sind die Selbstinjektion oder die Einnahme von Pyrogenen. Entsprechende Hinweise können Einstichstellen und/oder immer wiederkehrende Abszesse liefern.

Fallbericht: Lupus, Fieber und Gewichtsverlust

Wie komplex die Diagnostik von FUO sein kann, schilderte Weiss am Beispiel eines zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 55-jährigen Patienten, der wegen Vaskulitis und Verdacht auf Kollagenose unter lmmunsuppression stand. Der Patient gab Arthralgien der großen Gelenke sowie eine Myositis an und zeigte eine Raynaud-Symptomatik sowie eine ausgeprägte B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß und ungewollter Gewichtsverlust). Er hatte in kurzer Zeit 17kg abgenommen und klagte über reduzierte Leistungsfähigkeit seit 6 Monaten. Fieber bis 38,5°C bestand täglich. Der Patient wog bei einer Körpergröße von 172cm nur 57kg und präsentierte sich in reduziertem Allgemeinzustand mit Rattenbissnekrosen an den Fingern beider Hände. Herz, Lunge und Abdomen waren unauffällig. Es bestanden Hautnekrosen unter lmmunsuppression, vergrößerte Lymphknoten waren nicht tastbar.

Das Labor zeigte eine normochrome Anämie (Hb 11,1g/dl), CRP war mit 8mg/dl erhöht, ebenso die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) mit 105mmHg. Antinukleäre Antikörper (ANA) waren vorhanden (1:1280), ebenso waren die AK gegen Nukleosomen gering erhöht, Anti-ds-DNA-AK und Anti-Histon-AK waren negativ, es bestand polyklonale Immunglobulin-G-Vermehrung. Alles in allem ein unklares Bild, das am ehesten einer Mischkollagenose entspricht, so Weiss. Der Mendel-Mantoux-Test (intrakutaner Tuberkulin-Hauttest) war negativ – dies allerdings unter Cortisontherapie.

Unter laufender Therapie kam es zur Entwicklung von Hautveränderungen mit einem Erysipel-ähnlichen Bild sowie zu einem neuerlichen Fieberanstieg; die Entzündungszeichen waren deutlich erhöht (CRP 60mg/dl). Auch breiteste empirische Antibiose brachte keine Besserung. Die Blutkultur war negativ.

In dieser Situation erfolgte erstmalig ein infektiologisches Konsilium mit Veranlassung eines Thorax-CT, berichtete Weiss. Wenn unter Immunsuppression und Antibiose sowohl das Fieber als auch die Entzündungsmarker stiegen, stelle sich die Frage: „Stimmt die Diagnose?“ Es galt also, zurück an den Start zu gehen, was neuerliche und verstärkte Anamnese und wiederholte klinische Untersuchungen bedeutete. Die Anamnese ergab einen Zustand nach Tuberkulose in der Kindheit (ob damals eine Therapie erfolgte, blieb unklar), im Thorax-CT zeigte sich eine Raumforderung im rechten Oberlappen, zusätzlich mehrere wandständige Pleuraläsionen. Auf Basis von Fest- und Flüssigkulturen konnte eine Lungentuberkulose diagnostiziert werden. Auch die Ziehl-Neelsen-Färbung des Hautbiopsats zeigte massenhaft Mykobakterien, womit zusätzlich die Diagnose Hauttuberkulose gestellt werden konnte.

Quelle:

Literatur: