HNO-Medikamente in der Schwangerschaft

Die Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft stellt eine besondere Herausforderung dar, da viele Medikamente mit Warnhinweisen zur Schwangerschaft versehen sind. Andererseits darf die Behandlung typischer HNO-Erkrankungen auch in dieser Zeit nicht vernachlässigt werden. Der vorliegende Beitrag soll eine rationale Nutzen-Risiko-Abwägung ermöglichen und unbegründete Ängste vor Arzneimitteln reduzieren.

Haftungsrechtliche Absicherung

Die große Zurückhaltung gegenüber Medikamenten in der Schwangerschaft geht wesentlich auf die Thalidomid-Katastrophe Ende der 1950er- und Anfang der 1960er-Jahre zurück. Seitdem werden viele Arzneimittel in Fachinformationen vorsorglich als kontraindiziert eingestuft oder nur unter strenger Indikationsstellung empfohlen. Diese Formulierungen spiegeln jedoch häufig eher haftungsrechtliche Überlegungen als gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse wider. Gleichzeitig beträgt die spontane Fehlbildungsrate auch ohne Arzneimittelexposition etwa 3–4%. Ein vollständiger Verzicht auf notwendige Therapien kann daher sowohl die Gesundheit der Mutter als auch die Entwicklung des Fetus stärker gefährden als eine sorgfältig ausgewählte medikamentöse Behandlung.

Kindliche Entwicklungsphasen

Grundlage jeder Arzneimittelbewertung ist das jeweilige Entwicklungsstadium des Ungeborenen. Während der ersten beiden Wochen nach der Konzeption gilt das Alles-oder-nichts-Prinzip: Entweder werden Schäden vollständig repariert oder die Schwangerschaft geht frühzeitig zugrunde. Die höchste Empfindlichkeit gegenüber schädigenden Einflüssen besteht während der Organogenese zwischen dem 15. und 56. Tag nach der Befruchtung. In dieser Phase entstehen die meisten strukturellen Fehlbildungen. Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft nimmt das Risiko schwerer fetaler Anomalien zwar ab, dennoch können Medikamente weiterhin funktionelle Entwicklungsstörungen verursachen. Grundsätzlich steigt das Risiko embryotoxischer Wirkungen mit der Dosis des schädigenden Stoffes.

Veränderungen im Arzneimittelstoffwechsel

Die Schwangerschaft verändert die Pharmakokinetik vieler Medikamente. Das vergrößerte Flüssigkeitsvolumen, Veränderungen der Eiweißbindung und eine gesteigerte Leberenzymaktivität beeinflussen Verteilung, Abbau und Wirksamkeit zahlreicher Wirkstoffe. Die meisten Arzneimittel passieren die Plazenta, wobei lipophile Substanzen leichter übertragen werden als hydrophile. Große Moleküle wie Insulin oder Heparin gelangen dagegen kaum zum Fetus. Bei längerfristigen Therapien kann eine Anpassung der Dosierung oder eine Kontrolle der Wirkstoffspiegel erforderlich werden.

Beurteilung des teratogenen Risikos

Die Beurteilung des teratogenen Risikos ist schwierig, weil kontrollierte Studien an Schwangeren aus ethischen Gründen kaum möglich sind. Erkenntnisse stammen daher überwiegend aus Tierexperimenten, Registerdaten und der Beobachtung unbeabsichtigter Medikamenteneinnahmen. Tierexperimentelle Ergebnisse lassen sich jedoch nur eingeschränkt auf den Menschen übertragen. Deshalb kommt spezialisierten Beratungsstellen für Reproduktionstoxikologie und Embryonaltoxikologie eine wichtige Rolle bei individuellen Risikoabschätzungen zu, wie der Beratungsstelle für Reproduktionstoxikologie in Ulm ( http://www.reprotox.de ) und dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin/Campus Virchow-Klinikum ( http://www.embryotox.de ). Zweiteres stellt auf seinem Onlineportal Informationen zu mehr als 400 Arzneimitteln zur Verfügung. Grundsätzlich sollten zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen ausgeschöpft und möglichst ältere, gut untersuchte Arzneimittel bevorzugt werden (Tab.1).

Angeborene Anomalien

Nur ein kleiner Teil aller angeborenen Fehlbildungen ist tatsächlich medikamentös bedingt. Ein deutlich erhöhtes Fehlbildungsrisiko besteht insbesondere unter systemischen Retinoiden, Thalidomid, Mycophenolat und Valproinsäure. Weitere Wirkstoffgruppen können je nach Schwangerschaftsphase spezifische Schäden verursachen, etwa Tetrazykline mit Zahn- und Knochenveränderungen oder ACE-Hemmer mit fetalen Nierenschäden. Moderne pränataldiagnostische Verfahren ermöglichen bei vielen Expositionen den gezielten sonografischen Ausschluss schwerer Fehlbildungen.

Off-Label-Use

Da Arzneimittelhersteller selten Studien speziell für Schwangere durchführen, erfolgen mehr als 85% aller Verordnungen während der Schwangerschaft formal im sogenannten Off-Label-Use. Dies bedeutet jedoch nicht automatisch, dass ein Medikament unsicher ist. Vielmehr fehlen lediglich entsprechende Zulassungsstudien. Gleichzeitig darf eine notwendige Behandlung nicht unterlassen werden, da dies oft eine stärkere Gefährdung von Mutter oder Kind darstellt.

Analgetika/Antiphlogistika

Bei der Schmerztherapie bleibt Paracetamol das Mittel der ersten Wahl und kann während der gesamten Schwangerschaft in üblicher Dosierung eingesetzt werden, möglichst jedoch nur zeitlich begrenzt. Nichtsteroidale Antiphlogistika wie Ibuprofen, Diclofenac oder Acetylsalicylsäure sind im ersten und zweiten Trimenon vertretbar, sollten aber nicht langfristig eingenommen werden. Ab der 28. Schwangerschaftswoche sind sie wegen des Risikos eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus sowie möglicher fetaler Nierenschäden kontraindiziert. COX-2-Hemmer und Metamizol werden aufgrund unzureichender Daten beziehungsweise möglicher Risiken nicht empfohlen. Reichen diese Medikamente nicht aus, können Opioide bei strenger Indikationsstellung kurzfristig in allen Schwangerschaftsphasen eingesetzt werden, wobei Atemdepressionen oder Entzugssymptome beim Neugeborenen berücksichtigt werden müssen.

Antibiotika/Virustatika/Antimykotika

Penicilline und Cephalosporine gelten als Antibiotika der ersten Wahl, mit ihnen gibt es die umfangreichste Sicherheitserfahrung. Makrolide dienen als Alternative bei Penicillinallergie. Chinolone sollten systemisch nur als Reservemedikamente verwendet werden, erscheinen jedoch bei zwingender Indikation vertretbar; ihre lokale Anwendung, beispielsweise als Ohrentropfen, gilt als unproblematisch. Systemische Tetrazykline sind insbesondere ab dem zweiten Trimenon kontraindiziert, da sie Zahn- und Knochenentwicklung beeinträchtigen können. Ebenso sollten systemische Aminoglykoside wegen ihrer Oto- und Nephrotoxizität vermieden werden. Das Virustatikum Aciclovir kann sowohl lokal als auch systemisch angewendet werden. Lokale Antimykotika wie Nystatin oder Clotrimazol gelten als sicher.

Antiallergika

Zur Behandlung allergischer Erkrankungen stehen zahlreiche bewährte Medikamente zur Verfügung. Für klassische und neuere Antihistaminika liegen keine Hinweise auf teratogene Wirkungen vor. Besonders gut dokumentiert sind Cetirizin, Loratadin und Fexofenadin. Cromoglicinsäure eignet sich aufgrund ihrer minimalen systemischen Aufnahme zur topischen Behandlung allergischer Rhinitis. Eine bereits vor der Schwangerschaft begonnene spezifische Immuntherapie kann bei guter Verträglichkeit fortgesetzt werden; ein Therapiebeginn sollte jedoch bis nach Schwangerschaft und Stillzeit verschoben werden.

Glukokortikoide

Glukokortikoide haben in der HNO-Heilkunde einen hohen Stellenwert. Bei systemischer Therapie wird Prednison beziehungsweise Prednisolon bevorzugt, da sie die Plazenta nur begrenzt passieren. Kurzzeitige Behandlungen sind in allen Trimestern möglich. Langfristige hoch dosierte Therapien erfordern eine Überwachung des fetalen Wachstums. Lokale Steroide (z.B. Mometason, Budesonid) können als Nasenspray oder Inhalation auch langfristig angewendet werden.

Antiemetika

Bei Übelkeit in der Schwangerschaft können zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Ingwer, kleine Mahlzeiten oder Akupunktur versucht werden. Reichen diese nicht aus, gelten Doxylamin (insbesondere in Kombination mit Pyridoxin), Meclozin oder Dimenhydrinat als gut untersuchte Optionen. Metoclopramid kann kurzfristig (max. 5 Tage) eingesetzt werden. Ondansetron sollte aufgrund widersprüchlicher Daten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung, vorzugsweise nach der 12. Schwangerschaftswoche, verwendet werden.

Husten-/Asthmamittel

Bei Husten ist Dextromethorphan wegen seines geringeren Abhängigkeitspotenzials Codein vorzuziehen. Ambroxol und Acetylcystein können als Schleimlöser bedenkenlos verwendet werden. Die Behandlung eines Asthma bronchiale sollte entsprechend den üblichen Leitlinien fortgeführt werden, inhalative Therapien sind wegen ihrer geringen systemischen Belastung zu bevorzugen. Besonders gut dokumentiert sind Budesonid und Beclometason.

Rhinologika

Viele Schwangere leiden unter einer hormonell bedingten Schwangerschaftsrhinitis. Kurzfristig können abschwellende Nasensprays mit Xylometazolin oder Oxymetazolin in üblicher Dosierung eingesetzt werden. Wegen der Gefahr einer Gewöhnung eignen sich bei länger bestehenden Beschwerden auch intranasale Glukokortikoide. Von oralen Dekongestiva wird mangels ausreichender Daten abgeraten. Pflanzliche Präparate sollten insbesondere im ersten Trimenon nur zurückhaltend eingesetzt werden, da belastbare Sicherheitsdaten fehlen.

Mund- und Rachentherapeutika

Lokale Präparate für Mund, Rachen und Ohren sind aufgrund ihrer geringen systemischen Aufnahme überwiegend unproblematisch. Antiseptische Gurgellösungen, lokal wirksame Anästhetika, Salzlösungen sowie die meisten ätherischen Öle können bestimmungsgemäß angewendet werden. Auch homöopathische Präparate gelten wegen ihrer hohen Verdünnung als unbedenklich.

Literatur: