Schwindel im Alter

Mit zunehmender Lebenserwartung steigt die Wahrscheinlichkeit, unter Schwindel zu leiden. Das stellt uns in der Praxis vor die große Aufgabe, besonders den älteren Patienten mit diesem Symptom medizinisch gerecht zu werden. Der Artikel soll die umfassende Herausforderung von „Schwindel im Alter“ beleuchten.

Epidemiologie und klinische Relevanz

Schwindel im Alter ist ein häufiges und klinisch relevantes Symptom mit großer Bedeutung für Morbidität, Sturzrisiko und Lebensqualität. Er ist keine normale Alterserscheinung, sondern meist Ausdruck multifaktorieller Störungen mit vestibulären, neurologischen, internistischen, medikamentösen und funktionellen Ursachen.¹ Gerade bei älteren Betroffenen ist eine strukturierte Abklärung wichtig, weil Beschwerden oft unspezifisch beschrieben werden und sich mehrere Ursachen überlagern können.

Tab. 1: Folgen von Schwindel und Unsicherheit im Alter

Die Häufigkeit von Schwindel steigt mit dem Lebensalter deutlich an, bei Patienten älter als 75 Jahre ist Schwindel das häufigste Leitsymptom.² Die 1-Jahres-Prävalenz für signifikanten Schwindel, der zu einem Arztbesuch führt und die Alltagsaktivität einschränkt, liegt nach Jonsson et al. bei >60-Jährigen bei 20%, >70-Jährigen bei 30% und >80-Jährigen bei 50%.³ Die Folgen von Schwindel im Alter sind weitreichend und können für die Betroffenen große Auswirkungen haben (Tab.1).

Schwindelursachen

Schwindel ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein Symptom. Betroffene verstehen darunter eine Störung des Gleichgewichtsempfindens. Die Ursachen sind vielfältig: von Beeinträchtigungen des Innenohres, des zentral vestibulären, visuellen, somatosensorischen und muskuloskelettalen Systems über neurologische Störungen bis hin zu Einschränkungen kognitiver und psychischer Funktionen sowie Veränderungen der Propriozeption, der zentralen sensorischen Integration und posturaler Reflexe.⁴ Mit dem Alter steigt das Risiko für einen nicht vestibulären Schwindel⁵ durch kardiovaskuläre, metabolisch-toxische und funktionelle Ursachen (Tab. 2).

Tab. 2: Ursachen für Schwindel im Alter

Jede einzelne in Tabelle2 aufgeführte Ursache kann Schwindel auslösen, mit zunehmendem Alter spielen häufig mehrere Ursachen gleichzeitig eine Rolle bei dem Symptom. Zusätzlich steigt oft die Zahl der regelmäßig eingenommenen Medikamente (Polypharmazie). Viele davon können Schwindel oder Benommenheit verursachen, daher ist eine Medikamentenüberprüfung bei älteren Menschen wichtig.

Die häufigsten Schwindelursachen im Alter sind:

• benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)

• orthostatische Hypotonie

• peripher und zentral vestibulär

• kardiovaskulär

• Medikamente und Polypharmazie

• Sarkopenie, Bewegungsmangel und funktionelle Ursachen

• multifaktoriell

Aufgrund der multiplen Möglichkeiten, die zu Schwindel führen können, und der geringeren Kompensationsfähigkeit im Alter steigt das Risiko, betroffen zu sein. Gelegentlich ist eine scheinbar kleine Veränderung wie die Anpassung einer neuen Brille, ein verbogenes Brillengestell oder ein Stolpern aufgrund einer Unsicherheit mit nachfolgender Kopfgelenksdysfunktion ausreichend, um die Kompensation zu stören und letztendlich Schwindel auszulösen.

Anamnese

Die Anamnese ist bei Schwindel, insbesondere im Alter, der wichtigste Schritt in der Abklärung; in vielen Fällen ergibt sich bereits daraus die Diagnose. Entscheidend sind Kernfragen nach Charakter, Dauer, Auslöser und Begleitsymptomen des Schwindels. Zur Beurteilung des Charakters ist die genaue Befragung unerlässlich, was subjektiv „Schwindel“ für die Betroffenen bedeutet: Das Spektrum reicht von Drehen, Unsicherheit, Unwohlsein, Gleichgewichtsstörungen, Schwanken, Benommenheit, Liftgefühl, Schwarzwerden vor den Augen, einer Leere im Kopf, Betrunkenheitsgefühl, Angst bis zu kurzer Bewusstlosigkeit. Zusätzlich sind folgende Fragen wichtig:

• Seit wann besteht der Schwindel? Plötzlich oder schleichend?

• Wie lange dauern die Attacken? Sekunden, Minuten, Stunden, dauerhaft?

• Gibt es Auslöser? Kopfbewegungen, Lagewechsel, Belastung, Stress?

• Gibt es Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Doppelbilder, Hörminderung, Tinnitus, Kopfschmerzen, Wirbelsäulen- oder Gelenkbeschwerden, Lähmungserscheinungen, Sprachstörungen, Taubheitsgefühle, Herzrasen, Brustschmerzen?

• Bestehen Vorerkrankungen (z.B. Herzkrankheiten, Hypertonie, Diabetes, neurologische Erkrankungen)?

• Welche Medikamente werden eingenommen?

• Stürze in der Vergangenheit? Sturzangst?

Diagnostisches Vorgehen

Die klinische Untersuchung sollte neben der allgemeinen körperlichen Untersuchung mit Vitalparametern immer eine orientierende neurologische und otologische Abklärung umfassen. Dazu gehören Gang- und Standprüfung, Nystagmusprüfung, Kopfimpulstest, Lagerungsprüfung sowie bei Bedarf orthostatische Messungen und ein kardiales Screening.

Je nach Fragestellung können Blutuntersuchungen (Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Nierenwerte, ggf. Vitamin B12, TSH), EKG, Langzeit-Blutdruckmessung oder weiterführende neurologische Untersuchungen, Vestibularisdiagnostik (Videonystagmografie, Kalorik, Posturografie), orthopädische oder augenärztliche Abklärung notwendig sein. Eine Bildgebung ist nicht routinemäßig erforderlich, aber bei Red Flags, neurologischen Ausfällen, Kopfverletzung oder Verdacht auf zentrale Ursachen frühzeitig zu erwägen.⁶

Wichtig ist, dass die Diagnostik nicht isoliert auf ein Organsystem beschränkt bleibt, sondern multisystemisch erfolgt. Dabei sollte auch die Beurteilung der psychischen und kognitiven Situation eine Rolle spielen.^4,7,8

Therapieprinzipien

Die Therapie richtet sich nach der Ursache, bei älteren Betroffenen ist meist ein multimodales Vorgehen notwendig und sollte Aktivierung, Sturzprophylaxe und funktionelle Rehabilitation in den Vordergrund stellen. Physiotherapie und vestibuläres Training sind zentrale Bausteine, insbesondere bei Gangunsicherheit, Presbyvestibulopathie und nach vestibulären Akutereignissen. Sedierende Antivertiginosa sind für eine Dauertherapie nicht geeignet, da sie die Kompensation behindern und das Sturzrisiko erhöhen können.

Bei BPPV ist die Repositionsbehandlung entscheidend, aber beim älteren Patienten manchmal aufgrund multipler körperlicher Veränderungen schwieriger durchführbar. Bei orthostatischer Problematik sind Volumenmanagement, Medikamentenreview und Kreislauftraining wichtig, bei funktionell psychogenem Schwindel sollte besonderes Augenmerk auf Aufklärung, psychotherapeutische Unterstützung und ggf. Exposition bei situationsbezogenem Schwindel gelegt werden,^7,8 bei funktionell somatischer Ursache sind Osteopathie,⁹ manuelle Therapie und Physiotherapie sinnvoll.

Ergänzend sollten Sehkorrektur, Hörgeräte, Schuhwerk, Hilfsmittelversorgung und häusliche Sturzprävention geprüft werden.^10,11 Ratsam ist die Überprüfung aller vom Patienten eingenommenen Medikamente auf Notwendigkeit, Dosis und Nebenwirkungen.